慢性冠状动脉完全闭塞病变血管重建的逆向技术 ——一种循序渐进的介入治疗方法
The Retrograde Technique for Recanalization of Chronic Total Occlusions:A step-by-Step Approach
摘要：慢性完全闭塞病变的血管重建仍然是经皮冠状动脉介入治疗的最后一个技术堡垒。近来慢性完全闭塞病变血管重建的逆向技术已经成为经典的正向技术的必要补充。尽管逆向技术经常应用于病变解剖和临床情况最为复杂的患者，但经验丰富的术者仍然取得了很高的成功率，且少有并发症发生。自从逆向技术问世以来，一些重要的变革已经使这项技术得到更快、更成功的发展。在本文中，我们提出一种循序渐进的方法作为成熟的逆向技术用于北美一些富有经验的临床中心；因为这一技术可以有诸多实质性的改良，本文阐述一个不同的非传统技术方法，提出我们认为更有效率的一些技术。(J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1–11) © 2012 by the American College of Cardiology Foundation
慢性冠状动脉完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）的血管重建除了能够缓解心绞痛的发作，还能够带来诸多益处，包括避免外科旁路手术和改善生存[1]。为了达到这些临床获益，要求这一介入治疗必须在技术上能够成功，且必须避免并发症。既往应用正向技术开通CTO 的成功率只有60% ~ 70% [1]。逆向技术相关的知识和技能已经成为CTO 术者提高手术成功率必不可少的得力工具。当传统的正向导丝穿透闭塞段血管不成功、不安全或效率低下时，导丝可通过侧枝循环通道（collateral channels，CCs）到达闭塞病变远端，随后联合应用正向和逆向内膜下寻径技术从闭塞段血管两端操作导丝并使之对接。
日本术者首先应用逆向CTO 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术 [2,3]，他们提出一个全新的视角，通过较小的CCs 进行CTO 的介入治疗。这一技术发展迅速，使手术时间较早前明显缩短，辐射也随之减少[4]。自从逆向技术问世以来，一些重要的技术改良，尤其是微通道扩张导管（Corsair，Asahi Intecc，Nagoya，Japan）的出现大大优化了手术过程，并改善了介入器材的通过技术[5]。此综述的目的是为使用逆向技术开通CTO 的术者提供一篇当代最新的循序渐进技术方法的指导和概述。鉴于此目的，讨论仅限于在北美能够获得的介入器材。
这篇文章绝不能代替在手术即时交流和在导管室手术时进行的适当督导。因此，我们不建议在没有适当的培训和督导时进行这些复杂的介入治疗。然而，我们希望本文能够弄清楚并阐明这一介入治疗的一些复杂步骤。
步骤1 ：血管造影影像和CC 分析
在考虑应用逆向技术之前，仔细分析诊断性造影结果和复习手术适应证至关重要。尽管闭塞段的长度不再像以往使用正向技术时与手术成功率呈负相关，但对其评估依然重要。即使当闭塞血管的同侧CCs 十分发达，双侧血管造影往往能够得到更有价值的图像。即便是微弱的对侧侧枝支持也可能和同侧CCs 的血供发生竞争，因此，只有当来自双侧的血供使远端侧枝血管床完全充盈时，才能获得最佳的血管造影。充分的对比剂注射流量和多个不同的投照角度的操作至关重要，这样可以更好地了解侧枝循环来源，并且可以使其得到最大程度的显像。较低的放大倍数和避免影像晃动有助于正确地对CCs 进行评估，因为不同的心外膜下血管发出的CC 的充盈总是发生在不同的时间窗。在一系列完整的造影中，通常只有1 或2 帧图像能够为治疗策略的决定提供适当的信息。其他能够从诊断性造影中获得的重要信息包括远端血管的大小、估测的缺血心肌量、病变钙化程度、分支血管、CTO 近端和远端纤维帽的形态学特征以及在闭塞段内是否存在血管走行的模糊影像。由于CTO 远端的血管缺乏血流，而通常表现为充盈低下或弹性较差，但术后即刻管腔会有明显的增大，中期随访可见远端血管的正性重构。由于闭塞段远端所承受的侧枝循环的血流压力较低，而近端纤维帽承受体循环的血压，通常远端相比近端纤维帽在形态上从反方向呈锥形入口，而且更“软”一些，导丝更易于穿透。因此，当存在CTO 正向技术失败的几个典型的危险因素时，如纤维帽平钝、闭塞段较长、严重钙化、迂曲、闭塞处有分支发出等，逆向技术有益于提高成功率。上述这些典型的危险因素在逆向技术年代不再是手术失败的独立预测因子[6]。同样，分析潜在的逆向供血动脉的大小和动脉粥样硬化的程度也非常重要。
对所有潜在CCs 的分析是至关重要的。CCs 分为两种：间隔和心外膜CCs。间隔CCs 最为安全，只要有可能，应作为逆向技术的首选通路。观察CC 的路径应该从起始处到远端联合处仔细分析。间隔CC 的严重迂曲是导丝前行的主要障碍，而CC 的粗细则不会成为太大障碍。我们知道，导丝通常能够通过一些较直的、只是模糊可见甚或不能明显看见的间隔CCs，尤其是在使用导丝“冲浪”（surfing）的方法时， 此点在后节讲述。从右前斜（right anterior oblique，RAO）加头位的角度来观察，冠状动脉左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）连接右冠状动脉后降支（posterior descending artery，PDA）的典型间隔CCs 有一个典型的b 型远端弯曲，它靠近侧枝循环连接处（图1）。当前送导丝时应寻找这一路径。然而，RAO 头位可能会过度估计这一弯曲。单纯的RAO 或RAO 加足位有助于获得这个远端弯曲的垂直投照角度。总之，看上去似乎是相连的迂曲程度较轻的间隔CC 应作为首选的导丝通路。
评估心外膜CC 的项目包括长度、迂曲程度和粗细。通常选择心外膜CCs 的主要标准是侧枝血管的粗细得当而不是迂曲的程度，这一点与间隔CCs 的选择相反。心外膜CCs 几乎都是迂曲的；在微通道扩张导管（Corsair）大量应用的年代，这并不是逆向技术的禁忌症。在选择适当的指引导管时，应该充分考虑到心外膜CCs 通常比间隔CCs长的因素。由于心外膜CCs 破裂比间隔CCs 破裂的后果更为严重，而且应用心外膜CCs 可能会导致介入治疗相关的心肌缺血，因此，仅在没有合适的间隔CCs 可选择时才考虑使用心外膜CCs。一个例外是曾接受冠状动脉旁路移植术（coronary bypass artery grafts，CABG）患者的心外膜CCs ；因为心包腔的缺失以及术后心包牢固地粘连，此时心外膜CCs 能够安全使用，即使穿孔也极少可能导致心脏压塞。心外膜CCs 多见于右室支和LAD 之间、LAD 远端和PDA 之间以及对角支和LAD 之间。一种典型CC 例如后外侧（posterolateral，PL）心外膜CC 可能位于左心室后侧壁，它连接着左回旋支远端血管和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）后侧支。
我们采用维尔纳分类方法对CC 进行分级[7]。这一分类方法和逆向技术的分层密切相关，并整体评估为预测存在缺血而进行CTO PCI，以及PCI 后缺血的改善情况：CC0 是指CC 与受体血管无可见连接，CC1 是指可见微弱或模糊可见的侧枝血管连接，CC2 是指小血管样的连接。虽然我们认为侧枝血管床的远端能够充盈时，非常细小的CCs（尤其是CC0 的间隔CCs）不是放弃尝试使用导丝“冲浪”操作来通过的理由，但是CC0 和迂曲的CC 血管确与手术失败几率增加有关。导丝能够成功通过心外膜CC 的决定因素包括心外膜CC 的大小和迂曲程度的对比（螺距比），即直径较大且迂曲程度较轻的CC 比那些小而迂曲的CC 易于成功（图2）。而对于间隔CC，它的粗细远不能决定导丝能否利用“冲浪”方法（试错法或反复试验）成功地通过侧枝血管，反而如CC 发出大量分支更多时候会妨碍手术的成功。
步骤2 ：介入治疗的准备
双动脉入路对于逆向技术来说是必须的。通常采用经股动脉或经桡动脉途径。一侧股动脉结合一侧桡动脉入路可以减少CTO PCI 相关的出血风险，并且在需要时可以有更多选择正向7F 或8F 导管的机会。CTO PCI 的先驱者提倡应用双侧股动脉入路，特别是在间隔球囊扩张的年代。双侧桡动脉路径限制了术者只能使用6F 或7F 导管，但出血风险大大降低，患者的舒适程度更高[8]。众所周知，直径越大的指引导管提供的被动支撑力越强。然而，逆向介入治疗时通常在逆向导丝置出体外（后文描述）后会出现逆向的指引导管深插，如果这个指引导管型号过大则有可能导致灾难性的后果，尤其是在供血血管。因此，选择股动脉还是桡动脉主要取决于术者的习惯和经验，对两种入路的风险/ 获益的认知非常重要。值得注意的是，在美国覆膜支架仅匹配7F 导管，因而不主张正向使用6F 导管。而在加拿大，有匹配6F 指引导管的正向覆膜支架，使用起来更为安全。
我们采用维尔纳分类方法对CC 进行分级[7]。这一分类方法和逆向技术的分层密切相关，并整体评估为预测存在缺血而进行CTO PCI，以及PCI 后缺血的改善情况：CC0 是指CC 与受体血管无可见连接，CC1 是指可见微弱或模糊可见的侧枝血管连接，CC2 是指小血管样的连接。虽然我们认为侧枝血管床的远端能够充盈时，非常细小的CCs（尤其是CC0 的间隔CCs）不是放弃尝试使用导丝“冲浪”操作来通过的理由，但是CC0 和迂曲的CC 血管确与手术失败几率增加有关。导丝能够成功通过心外膜CC 的决定因素包括心外膜CC 的大小和迂曲程度的对比（螺距比），即直径较大且迂曲程度较轻的CC 比那些小而迂曲的CC 易于成功（图2）。而对于间隔CC，它的粗细远不能决定导丝能否利用“冲浪”方法（试错法或反复试验）成功地通过侧枝血管，反而如CC 发出大量分支更多时候会妨碍手术的成功。
步骤2 ：介入治疗的准备
双动脉入路对于逆向技术来说是必须的。通常采用经股动脉或经桡动脉途径。一侧股动脉结合一侧桡动脉入路可以减少CTO PCI 相关的出血风险，并且在需要时可以有更多选择正向7F 或8F 导管的机会。CTO PCI 的先驱者提倡应用双侧股动脉入路，特别是在间隔球囊扩张的年代。双侧桡动脉路径限制了术者只能使用6F 或7F 导管，但出血风险大大降低，患者的舒适程度更高[8]。众所周知，直径越大的指引导管提供的被动支撑力越强。然而，逆向介入治疗时通常在逆向导丝置出体外（后文描述）后会出现逆向的指引导管深插，如果这个指引导管型号过大则有可能导致灾难性的后果，尤其是在供血血管。因此，选择股动脉还是桡动脉主要取决于术者的习惯和经验，对两种入路的风险/ 获益的认知非常重要。值得注意的是，在美国覆膜支架仅匹配7F 导管，因而不主张正向使用6F 导管。而在加拿大，有匹配6F 指引导管的正向覆膜支架，使用起来更为安全。
高度推荐使用短指引导管，特别是逆向通路。90 cm指引导管（市售有6F、7F 和8F）能够使逆向导丝更容易被置出体外，而不必过多考虑器材的长度。当计划应用心外膜CCs 时，这一点尤为重要。常规的100 cm 指引导管可以通过手工剪短，然后使用小一个F 的导引鞘连接[9]。剪除10 cm 通常就足够了。手工缩短指引导管具有一些优点，如可以利用原指引导管理想的弯曲在导管到位后提供理想的支撑，从而减少使用备用器材的必要。
减少出血的策略是至关重要的，特别是因为我们使用比常规剂量更大的普通肝素。从这个角度来看，使用一侧或双侧桡动脉具有明显的优势。普通肝素可以被中和，因此在CTO PCI 中作为抗栓首选用药。因为担心发生血管穿孔，不推荐使用比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa 拮抗剂。活化凝血时间（activated clotting time，ACT）应保持在300 ~ 350 s，以减少导管诱导的血栓形成，尤其是逆向器械在冠状动脉内到位时，每20 ~ 30 min 应复查一次ACT 指标。
步骤3 ：进入并通过逆向CC
首先将导丝按照供血动脉和侧枝血管的形态特点进行塑形，然后将导丝从近心端送入选定的CC。目前Corsair导管（Asahi Intecc）是微导管的最佳选择。这一导管为整体交换系统（over-the-wire），包被亲水涂层，内部由8 根细钢丝和2 根粗钢丝缠绕编织制成，作为CC 扩张管具有超水平的追踪性和通过性，并为逆向钢丝提供良好的操控性（图3）。作者倾向使用150cm 的Corsair 导管。其最大外径为0.93mm（2.8F），其独特的锥形尖端外径仅为0.015英寸。这些特点使之成为微血管通道扩张管，凭借着其优异的尖端灵活性和润滑性，使导丝通过CC 的过程大大简化。一般情况下，应用Corsair 可以在大多数病例中避免间隔CC 的球囊扩张（多选用1.25 ~ 1.5 mm 小球囊）。在导丝进入选定的CC 之后，将Corsair 导管送入CC 的近段部分。一旦位置确定，即可将逆向导丝更换为多聚物涂层导丝，以便易于通过CC。头端较软且非锥形渐细的超滑导丝较为适合。虽然有时头端呈锥形的Fielder XT 导丝（Asahi Intecc）对通过微细的CCs 有所帮助，我们还是更倾向使用Fielder FC（Asahi Intecc）或Pilot 50（Abbott Vascular，Santa Clara，California）导丝。导丝的尖端塑形和传统CTO 的介入治疗相同，需要在末端1 mm 处形成30° ~ 45°的弯。
当选用间隔CC 的病例，在导丝到达Corsair 导管尖端之后，我们随着CC 做“冲浪运动”，即轻柔前送导丝，观察并寻找间隔微血管通道内阻力最小的通路。参照前面描述过的路径（图1），我们希望找到一条通往对侧动脉的光滑通道。通常会用指引导管推注对比剂使CC 非选择性显影，但由于Corsair 导管堵塞CC 常常使得远端显影较差。如果间隔“冲浪运动”不能使导丝到达对侧CTO 血管，我们可能会通过在间隔CC 近段的Corsair 导管，选择性注射对比剂来评估远端通路和微血管连接。这种顺向选择性CC 造影可造成间隔破裂，使间隔CC 无法应用，或间隔血肿。因此，我们只在反复尝试“ 冲浪运动”操作失败时，才把这种选择性CC 造影作为最后的手段。此外，从LAD 向RCA 注射对比剂比向相反方向注射安全，因为临近RCA 的CC 更微细且更容易破裂。尽管CC 破裂会导致导丝通过所选CC 的机会丧失，但它几乎不会引起严重的临床后果。绝大多数情况下，在非选择造影时能够看到持续的对比剂滞留影，但范围很少扩大。往往需要选择另外的CCs 继续进行手术。当寻找间隔CC 时，通过导丝尖端屈曲的形态也可以判定导丝不在正确的通道。然后需要回撤导丝并轻微改变走行路径。偶尔，导丝似乎“跳”向远端，这一现象通常提示导丝进入心室腔。因为冠状动脉和心腔之间存在自然通道，故导丝进入左心室或右心室并不少见。只要未送入Corsair 导管，结果都是良好的。
另外一种选择方法是 ， 在开始尝试逆向技术时也可以先选用其他微导管， 如FineCross（Terumo，Somerset，New Jersey）或SuperCross（Vascular Solutions，Minneapolis， Minnesota）。这些微导管导管段更长，外径更细，使之能够更深地插入纤细的间隔CC。在逆向技术失败时，使用FineCross 或 SuperCross 还可以避免不必要地使用昂贵的Corsair 导管，并且可以在操作正向导丝时重复使用。但是，如果超滑导丝成功通过间隔CC，应该随即更换为Corsair 导管，因其通过CC 的性能远较其他微导管优异。
一旦到达远端受血血管，导丝表现为典型的“往复运动”，这意味着它位于血管腔内，证实导丝位于供血血管和受血血管间的通道中，随着心脏的跳动顺畅地活动。然后，通过非选择性逆向造影能够证实导丝位置正确。随后，将导丝送至足够远的位置以提供较强的支撑来推送Corsair导管。可以在保持前向张力的条件下，交替顺时针和逆时针旋转Corsair 导管5 ~ 10 次以推动其前进。当CC 严重迂曲或严重成角时，Corsair 导管旋转时可能会遇到抵抗。逆时针旋转可能更有利于Corsair 导管推送。如果经过数分钟反复两个方向旋转仍不能推送Corsair 导管前行时，应更换一个新的Corsair 导管。最终Corsair 导管应前进至靠近末梢闭塞处。
如选择心外膜下CC，则不操作导丝做“冲浪”动作，导丝沿着微血管通道前行。如导丝偏离预定的路径会导致血管穿孔，这种穿孔危险远高于间隔CC 穿孔。尽管将导丝更靠近端的部位成形为弯曲状能够使导丝更易于通过迂曲的微血管袢，但在OCT 病例，我们通常把导丝末端塑形成非常短小的弯曲。这样除非感觉到了阻力，只需轻柔地推送导丝就可以使之前进。为了向导丝提供更好的支撑，以利于导丝通过CC 进入远端受体血管，或者为了改变迂曲的CC 形态以便更好地操控导丝，我们可以按前述方法先送入Corsair 导管。越来越多的日本和欧美术者使用Sion 导丝（Asahi Intecc）取得了更高的成功率，且很少发生穿孔，但在北美市场尚无该导丝。在送入Corsair 导管后，心外膜下CC 迂曲的形态经常会暂时消失，导致心肌缺血。因此，我们建议把心外膜下CC作为最后选用的手段，并且只有在存在其他CCs 可以预防缺血的前提下才考虑选用之。
步骤4 ：穿越CTO
介入治疗采用手术逆向导丝技术的目的是利用闭塞病变远端较软，或更有利于通过的形态学特点，尽可能将导丝逆向穿透病变进入闭塞血管近端的真腔。我们倾向于选择一组4 种类型的导丝：Fielder XT、Fielder FC（Asahi Intecc）（ 或Pilot 50）、Pilot 200（Abbott Vascular）， 以及Confianza Pro 12（Asahi Intecc）。这些导丝和其他导丝的特征列于表1。闭塞段远端的锥形纤维帽能被Fielder XT、Fielder FC（或Pilot 50）或 Pilot 200 导丝穿透。Fielder XT和Pilot 200 导丝最适合在斑块内穿行，无论导丝头端是否塑形为一个“钩爪状”（knuckle）。然而，当斑块较硬且CTO 走行路径清楚时，我们更愿意选用Confianza Pro12 导丝。Confianza Pro 家族导丝具有共同特点，即头端1mm 包被疏水涂层，其他部分均包被亲水涂层。Confianza Pro 12 导丝具有0.009 英寸的锥形尖端，导丝头端负荷重量为12 g。
减少出血的策略是至关重要的，特别是因为我们使用比常规剂量更大的普通肝素。从这个角度来看，使用一侧或双侧桡动脉具有明显的优势。普通肝素可以被中和，因此在CTO PCI 中作为抗栓首选用药。因为担心发生血管穿孔，不推荐使用比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa 拮抗剂。活化凝血时间（activated clotting time，ACT）应保持在300 ~ 350 s，以减少导管诱导的血栓形成，尤其是逆向器械在冠状动脉内到位时，每20 ~ 30 min 应复查一次ACT 指标。
步骤3 ：进入并通过逆向CC
首先将导丝按照供血动脉和侧枝血管的形态特点进行塑形，然后将导丝从近心端送入选定的CC。目前Corsair导管（Asahi Intecc）是微导管的最佳选择。这一导管为整体交换系统（over-the-wire），包被亲水涂层，内部由8 根细钢丝和2 根粗钢丝缠绕编织制成，作为CC 扩张管具有超水平的追踪性和通过性，并为逆向钢丝提供良好的操控性（图3）。作者倾向使用150cm 的Corsair 导管。其最大外径为0.93mm（2.8F），其独特的锥形尖端外径仅为0.015英寸。这些特点使之成为微血管通道扩张管，凭借着其优异的尖端灵活性和润滑性，使导丝通过CC 的过程大大简化。一般情况下，应用Corsair 可以在大多数病例中避免间隔CC 的球囊扩张（多选用1.25 ~ 1.5 mm 小球囊）。在导丝进入选定的CC 之后，将Corsair 导管送入CC 的近段部分。一旦位置确定，即可将逆向导丝更换为多聚物涂层导丝，以便易于通过CC。头端较软且非锥形渐细的超滑导丝较为适合。虽然有时头端呈锥形的Fielder XT 导丝（Asahi Intecc）对通过微细的CCs 有所帮助，我们还是更倾向使用Fielder FC（Asahi Intecc）或Pilot 50（Abbott Vascular，Santa Clara，California）导丝。导丝的尖端塑形和传统CTO 的介入治疗相同，需要在末端1 mm 处形成30° ~ 45°的弯。
当选用间隔CC 的病例，在导丝到达Corsair 导管尖端之后，我们随着CC 做“冲浪运动”，即轻柔前送导丝，观察并寻找间隔微血管通道内阻力最小的通路。参照前面描述过的路径（图1），我们希望找到一条通往对侧动脉的光滑通道。通常会用指引导管推注对比剂使CC 非选择性显影，但由于Corsair 导管堵塞CC 常常使得远端显影较差。如果间隔“冲浪运动”不能使导丝到达对侧CTO 血管，我们可能会通过在间隔CC 近段的Corsair 导管，选择性注射对比剂来评估远端通路和微血管连接。这种顺向选择性CC 造影可造成间隔破裂，使间隔CC 无法应用，或间隔血肿。因此，我们只在反复尝试“ 冲浪运动”操作失败时，才把这种选择性CC 造影作为最后的手段。此外，从LAD 向RCA 注射对比剂比向相反方向注射安全，因为临近RCA 的CC 更微细且更容易破裂。尽管CC 破裂会导致导丝通过所选CC 的机会丧失，但它几乎不会引起严重的临床后果。绝大多数情况下，在非选择造影时能够看到持续的对比剂滞留影，但范围很少扩大。往往需要选择另外的CCs 继续进行手术。当寻找间隔CC 时，通过导丝尖端屈曲的形态也可以判定导丝不在正确的通道。然后需要回撤导丝并轻微改变走行路径。偶尔，导丝似乎“跳”向远端，这一现象通常提示导丝进入心室腔。因为冠状动脉和心腔之间存在自然通道，故导丝进入左心室或右心室并不少见。只要未送入Corsair 导管，结果都是良好的。
另外一种选择方法是 ， 在开始尝试逆向技术时也可以先选用其他微导管， 如FineCross（Terumo，Somerset，New Jersey）或SuperCross（Vascular Solutions，Minneapolis， Minnesota）。这些微导管导管段更长，外径更细，使之能够更深地插入纤细的间隔CC。在逆向技术失败时，使用FineCross 或 SuperCross 还可以避免不必要地使用昂贵的Corsair 导管，并且可以在操作正向导丝时重复使用。但是，如果超滑导丝成功通过间隔CC，应该随即更换为Corsair 导管，因其通过CC 的性能远较其他微导管优异。
一旦到达远端受血血管，导丝表现为典型的“往复运动”，这意味着它位于血管腔内，证实导丝位于供血血管和受血血管间的通道中，随着心脏的跳动顺畅地活动。然后，通过非选择性逆向造影能够证实导丝位置正确。随后，将导丝送至足够远的位置以提供较强的支撑来推送Corsair导管。可以在保持前向张力的条件下，交替顺时针和逆时针旋转Corsair 导管5 ~ 10 次以推动其前进。当CC 严重迂曲或严重成角时，Corsair 导管旋转时可能会遇到抵抗。逆时针旋转可能更有利于Corsair 导管推送。如果经过数分钟反复两个方向旋转仍不能推送Corsair 导管前行时，应更换一个新的Corsair 导管。最终Corsair 导管应前进至靠近末梢闭塞处。
如选择心外膜下CC，则不操作导丝做“冲浪”动作，导丝沿着微血管通道前行。如导丝偏离预定的路径会导致血管穿孔，这种穿孔危险远高于间隔CC 穿孔。尽管将导丝更靠近端的部位成形为弯曲状能够使导丝更易于通过迂曲的微血管袢，但在OCT 病例，我们通常把导丝末端塑形成非常短小的弯曲。这样除非感觉到了阻力，只需轻柔地推送导丝就可以使之前进。为了向导丝提供更好的支撑，以利于导丝通过CC 进入远端受体血管，或者为了改变迂曲的CC 形态以便更好地操控导丝，我们可以按前述方法先送入Corsair 导管。越来越多的日本和欧美术者使用Sion 导丝（Asahi Intecc）取得了更高的成功率，且很少发生穿孔，但在北美市场尚无该导丝。在送入Corsair 导管后，心外膜下CC 迂曲的形态经常会暂时消失，导致心肌缺血。因此，我们建议把心外膜下CC作为最后选用的手段，并且只有在存在其他CCs 可以预防缺血的前提下才考虑选用之。
步骤4 ：穿越CTO
介入治疗采用手术逆向导丝技术的目的是利用闭塞病变远端较软，或更有利于通过的形态学特点，尽可能将导丝逆向穿透病变进入闭塞血管近端的真腔。我们倾向于选择一组4 种类型的导丝：Fielder XT、Fielder FC（Asahi Intecc）（ 或Pilot 50）、Pilot 200（Abbott Vascular）， 以及Confianza Pro 12（Asahi Intecc）。这些导丝和其他导丝的特征列于表1。闭塞段远端的锥形纤维帽能被Fielder XT、Fielder FC（或Pilot 50）或 Pilot 200 导丝穿透。Fielder XT和Pilot 200 导丝最适合在斑块内穿行，无论导丝头端是否塑形为一个“钩爪状”（knuckle）。然而，当斑块较硬且CTO 走行路径清楚时，我们更愿意选用Confianza Pro12 导丝。Confianza Pro 家族导丝具有共同特点，即头端1mm 包被疏水涂层，其他部分均包被亲水涂层。Confianza Pro 12 导丝具有0.009 英寸的锥形尖端，导丝头端负荷重量为12 g。
我们主张一开始即将逆向导丝送至闭塞段内（在真腔或者在内膜下）尽可能远的地方，采用快速递进的策略试着前进导丝穿过血管闭塞段。我们可以使用正向导丝为逆向导丝提供路标，但通常不会采用正向和逆向导丝在闭塞段内“对吻”或标记导丝的策略来穿过病变，因为这种方法耗时而低效。逆向导丝操控性差是通过病变的一个最主要的障碍。为了解决这一问题，应该使用强后座支撑力的Corsair 导管来支持逆向导丝前进。在逆向寻找血管路径时，经常将Corsair 导管送至CTO 病变中以提高导丝的操控性。另一个重要的问题就是要避免寻径过程中导丝导致逆行血管穿孔。
如果用逆向导丝递进策略通过病变失败，或CTO 病变过长，或不能判断闭塞段血管走行（也称为血管路径模糊）时，我们通常应用“钩爪状- 导丝”（knuckle-wire）技术继续完成导丝前行（图4）。即将逆向的多聚物涂层导丝（Fielder XT 或 Pilot 200）头端做成小的钩爪状弯曲，并推送以分离血管内膜下/ 外膜内间隙，从而在CTO 段的远端形成一个假腔来造成机会连接近端血管腔，这个方法称为反向控制性正向及逆向内膜下寻径技术（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）[10]，或标准CART[2] 技术。当单纯逆向导丝通过病变失败后，我们的第二个方法就是“钩爪状- 导丝”技术，它是另一种使导丝最终能够通过闭塞病变的手术原理。旋转“钩爪状- 导丝”可能会导致导丝缠绕打结而不能取出，所以只能推送而绝不能旋转“钩爪状- 导丝”
在许多情况下，双向的导丝都进入到血管闭塞段内膜下或外膜下间隙，但不能在同一平面相遇，在多个投照体位下观察到两条导丝彼此平行。此时可以使用反向CART技术。它是另一种改良的CART 技术，用来将正向或逆向的血管内膜下/ 外膜下间隙连通，或与另一端的血管真腔相连通。经典的CART 技术是将一个球囊（1.25 ~ 2.5 mm）沿逆向导丝置于CTO 内膜下间隙中，并与正向导丝平行，然后扩张。此后，调整前向导丝通过病变到达扩大的血管内膜下间隙，并最终进入远端血管真腔。自从引进Corsair导管以来，北美目前已经很少有人使用经典的CART 技术。反向CART 技术的基本概念与CART 相同。沿正向导丝送入快速交换球囊扩张以扩大正向的血管内膜下或外膜下间隙（图5）。如正向送入球囊不能至接近逆向Corsair的水平，可以使用螺旋微导管（Tornus，Asahi Intecc）进入其中来增大微血管路径，然后送入正向球囊扩张，即反向CART 技术。此后，操控逆向导丝进入扩大了的前向血管腔间隙。这一概念对位于正向或逆向血管腔间隙的导丝或导管来说，存在4 种可能：1）前向和逆向导丝都位于闭塞病变内原先是真腔的部分。可以用一根导丝做标记，推送另外的正向或逆向导丝（对吻导丝）。 也可以进行正向扩张以增加两根导丝对接的机会。如这种策略失败，从正向或逆向有意识地在内膜下或外膜下水平穿刺可增加成功的几率。2）正向和逆向导丝等器材均位于血管内膜下/外膜下水平，因此，当间隙已扩大之后，二者能够很容易地连接起来。这是一种较为理想的状况。3）逆向导丝等器材在血管内膜下/ 外膜下，而正向系统在闭塞段的真腔内，故两者间存在一层较厚的组织。经过适当的正向球囊扩张，CTO 组织和血管壁可能会破坏从而与内膜下/ 外膜下间隙相通，然后逆向导丝可进入扩大的血管间隙，最终将正向导丝送入远端血管真腔。Confianza Pro 12 等硬导丝可以从逆向内膜下/ 外膜下间隙重新进入CTO 近端的血管真腔。4）正向导丝等器材位于内膜下/ 外膜下间隙，而逆向系统位于闭塞段真腔。这时只需推送逆向“钩爪状- 导丝”就会很容易到达同一个内膜下/ 外膜下间隙，在正向球囊扩张后，很容易将正向和逆向的血管间隙连通。根据经验，按照推测的或血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）测量的血管外膜直径选择的球囊可以安全地用来扩张血管内的间隙，特别是当确信血管壁三层组织都包绕着正向导丝时，则更加安全。正向或逆向导丝的“钩爪”的宽度能够帮助选择适当型号的球囊。一个常见的问题是，尽管使用较大型号的球囊扩张，仍然会出现内膜下间隙的即刻弹性回缩。为解决这一问题，有时我们会尝试将逆向导丝的尖端瞄准膨胀的正向球囊推进。其他几种相似的方法文献已有报告。“支架反向CART”技术是将一个支架释放于前向撕裂的组织间隙中，从而为逆向穿越创造一个开通的靶点。我们优先选用GuideLiner 子母导管（Vascular Solutions，Minneapolis，Minnesota），将其深插进入正向血管闭塞段间隙，帮助逆向导丝进入正向指引导管。
如果用逆向导丝递进策略通过病变失败，或CTO 病变过长，或不能判断闭塞段血管走行（也称为血管路径模糊）时，我们通常应用“钩爪状- 导丝”（knuckle-wire）技术继续完成导丝前行（图4）。即将逆向的多聚物涂层导丝（Fielder XT 或 Pilot 200）头端做成小的钩爪状弯曲，并推送以分离血管内膜下/ 外膜内间隙，从而在CTO 段的远端形成一个假腔来造成机会连接近端血管腔，这个方法称为反向控制性正向及逆向内膜下寻径技术（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）[10]，或标准CART[2] 技术。当单纯逆向导丝通过病变失败后，我们的第二个方法就是“钩爪状- 导丝”技术，它是另一种使导丝最终能够通过闭塞病变的手术原理。旋转“钩爪状- 导丝”可能会导致导丝缠绕打结而不能取出，所以只能推送而绝不能旋转“钩爪状- 导丝”
在许多情况下，双向的导丝都进入到血管闭塞段内膜下或外膜下间隙，但不能在同一平面相遇，在多个投照体位下观察到两条导丝彼此平行。此时可以使用反向CART技术。它是另一种改良的CART 技术，用来将正向或逆向的血管内膜下/ 外膜下间隙连通，或与另一端的血管真腔相连通。经典的CART 技术是将一个球囊（1.25 ~ 2.5 mm）沿逆向导丝置于CTO 内膜下间隙中，并与正向导丝平行，然后扩张。此后，调整前向导丝通过病变到达扩大的血管内膜下间隙，并最终进入远端血管真腔。自从引进Corsair导管以来，北美目前已经很少有人使用经典的CART 技术。反向CART 技术的基本概念与CART 相同。沿正向导丝送入快速交换球囊扩张以扩大正向的血管内膜下或外膜下间隙（图5）。如正向送入球囊不能至接近逆向Corsair的水平，可以使用螺旋微导管（Tornus，Asahi Intecc）进入其中来增大微血管路径，然后送入正向球囊扩张，即反向CART 技术。此后，操控逆向导丝进入扩大了的前向血管腔间隙。这一概念对位于正向或逆向血管腔间隙的导丝或导管来说，存在4 种可能：1）前向和逆向导丝都位于闭塞病变内原先是真腔的部分。可以用一根导丝做标记，推送另外的正向或逆向导丝（对吻导丝）。 也可以进行正向扩张以增加两根导丝对接的机会。如这种策略失败，从正向或逆向有意识地在内膜下或外膜下水平穿刺可增加成功的几率。2）正向和逆向导丝等器材均位于血管内膜下/外膜下水平，因此，当间隙已扩大之后，二者能够很容易地连接起来。这是一种较为理想的状况。3）逆向导丝等器材在血管内膜下/ 外膜下，而正向系统在闭塞段的真腔内，故两者间存在一层较厚的组织。经过适当的正向球囊扩张，CTO 组织和血管壁可能会破坏从而与内膜下/ 外膜下间隙相通，然后逆向导丝可进入扩大的血管间隙，最终将正向导丝送入远端血管真腔。Confianza Pro 12 等硬导丝可以从逆向内膜下/ 外膜下间隙重新进入CTO 近端的血管真腔。4）正向导丝等器材位于内膜下/ 外膜下间隙，而逆向系统位于闭塞段真腔。这时只需推送逆向“钩爪状- 导丝”就会很容易到达同一个内膜下/ 外膜下间隙，在正向球囊扩张后，很容易将正向和逆向的血管间隙连通。根据经验，按照推测的或血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）测量的血管外膜直径选择的球囊可以安全地用来扩张血管内的间隙，特别是当确信血管壁三层组织都包绕着正向导丝时，则更加安全。正向或逆向导丝的“钩爪”的宽度能够帮助选择适当型号的球囊。一个常见的问题是，尽管使用较大型号的球囊扩张，仍然会出现内膜下间隙的即刻弹性回缩。为解决这一问题，有时我们会尝试将逆向导丝的尖端瞄准膨胀的正向球囊推进。其他几种相似的方法文献已有报告。“支架反向CART”技术是将一个支架释放于前向撕裂的组织间隙中，从而为逆向穿越创造一个开通的靶点。我们优先选用GuideLiner 子母导管（Vascular Solutions，Minneapolis，Minnesota），将其深插进入正向血管闭塞段间隙，帮助逆向导丝进入正向指引导管。
需要注意，在正向扩张后应尽可能避免正向推注对比剂，仅仅通过逆向显影即可。这样可以避免液压性撕裂的扩展导致介入治疗并发症。为了防止这一意外，我们通常关闭三连三通前向开关，或在支架释放前将对比剂注射器暂时取下。
IVUS 的应用值得提倡[10]。我们发现应用IVUS 的最大帮助在于其可以确定动脉的大小和正向或逆向器械在血管结构中的位置，当进行反向CART 时，可以明确导丝距血管外壁的距离。这可以确保内膜下间隙得到适当的扩张和减少血管破裂的风险。然而，我们认为在绝大多数情况下，为了减少手术费用和提高速度，没有IVUS 的指引也可以进行反向CART 技术，尤其是应用“钩爪状- 导丝”技术时，该导丝保留在血管结构中往往是安全的。
步骤5 ：导丝进入正向指引导管，抓捕和外置导丝
如果导丝从正向通过闭塞血管，例如通过使用“钩爪导丝”技术或对吻导丝技术，介入治疗可通过正向导丝完成，逆向器械即可撤出。必须注意，应行逆向造影确切证实正向导丝远端位于远端血管真腔中。不应通过微导管或OTW 球囊推注对比剂，这样会导致远端血管夹层。一旦微导管、OTW 球囊或正向螺旋微导管通过病变，CTO 导丝应交换成安全的软导丝。软导丝顺利进入远端血管和分支可证实其位于血管真腔。
在多数情况，是逆向导丝穿透病变进入近端血管真腔。此时的目标是把握方向使导引逆向导丝进入正向指引导管。正向指引导管和CTO 血管开口段保持同轴排列有助于逆向导丝进入正向指引导管。如有可能，可推送Corsair导管通过病变。应用正向球囊将进入正向指引导管内的逆向导丝的尖端锚定在该导管内（用锚定技术固定逆向导丝：7F 或8F 指引导管用2.5 mm 球囊锚定，6F 指引导管用2.0 mm 球囊锚定），这样通常可以为推送Corsair 导管提供足够的支撑力。如果失败，可换用一个1.5 mm 或1.25mm OTW 球囊（通常比Corsair 导管的通过外径小）替代Corsair 导管来完成逆向CTO 的扩张。如这一步骤成功，正向血流往往可以恢复，正向导丝能够通过正向指引导管到达远端血管床。当实现这一步，介入治疗可以转换成正向模式，逆向器械可以撤出。
导丝外置
如果逆向导丝和Corsair 导管进入正向指引导管，下一步骤就是导丝外置。撤出通过闭塞病变的逆向短导丝，更换为长导丝并推送其通过对侧止血阀，将介入治疗转换为正向模式。有几种长度为300 cm 的导丝，我们优选长300 cm 的Pilot 200 导丝，因其塑料涂层使导丝在Corsair导管和之后的指引导管内前进更加容易。长325cm 的旋磨术软导丝（Boston Scientific，Natick，Massachusetts）提供了额外的长度，但导丝杆直径仅为0.009 英寸，容易打折。现有一种“蛇行”（ViperWire Advance）导丝（Cardiovascular Systems Inc.，St Paul，Minnesota）对于导丝外置是一个理想的选择，长335cm，是现有最长的0.014 英寸导丝，可以非常容易地通过Corsair 导管到达正向止血阀。对于间隔CC，因为导丝和Corsair 导管受到室间隔心肌收缩的影响，务必留意导丝前行在收缩期遇到的阻力而缓慢推送导丝。因“蛇行”导丝杆有强大的支撑力，而在推送时容易克服阻力，所以会大大缩短这一手术步骤的时间。在推送导丝明显前进后，我们可以覆盖对侧的路径透视观察导丝的位置。导丝外置的长度以能够沿导丝导入快速交换器械为准（通常是10 ~ 15 cm）。因为导丝头端是从患者的心脏导出而不是导入，所以推送或回撤器械都不需固定导丝近端。外置导丝在冠状动脉内产生牵拉力会使指引导管深插（尤其在牵拉逆向导丝时）和无意的指引导管向前移动（更多见于逆向指引导管），这可能会导致供血动脉夹层，因此要特别注意避免之。使用6F 指引导管做逆向操作可能会减少供血动脉夹层的风险。此外，应注意避免逆向长导丝的尾端脱入到体外Corsair 导管内，用旋钮柄或钳子固定住导丝尾部就可以避免。
如果逆向导丝进入主动脉，为了便于抓捕导丝头端， 可选择300 cm 的Pilot 200 导丝替换短导丝。我们倾向选用三环18 ~ 30 mm 的血管内抓捕系统（En Snare Endovascular System，Merit Medical Systems，South Jordan，Utah），它比传统的鹅颈式抓捕器快速高效。如不使用En Snare 的长鞘，标准的En Snare 兼容6F 和7F 指引导管（图6）。将正向指引导管回撤至主动脉内高于逆向导丝头端水平，推送导丝进入三个环中的一个，然后抓捕并回撤至指引导管。选择导丝软的部分抓捕是比较恰当的。重新将正向指引导管轻柔地送入正向冠状动脉开口。当小心地向外牵拉导丝时，施加在逆向指引导管的反向牵拉力会使指引导管深插。一旦导丝尖端拉出对侧Y 接头，固定好导丝头端并用外科剪刀剪断打折的部分。
逆向血管成形术是另外可以选用的方法之一，尤其是应用较小指引导管时，经过闭塞血管同侧的CC 逆向开通CTO。该过程需要撤出Corsair 导管并沿逆向导丝导入OTW 球囊或快速交换球囊。因为Corsair 导管已将间隔CC 扩张，故不需对微通道进一步扩张。一旦逆向血管成形术为正向导丝前进建立了足够的空间，介入治疗以正向模式进行。
步骤6 ：开通闭塞病变
首先将Corsair 导管回撤至闭塞动脉远段。然后从正向指引导管沿逆向导丝头端导入快速交换球囊。因为外置的导丝提供的支撑很强，通常球囊会很容易地通过病变。必须注意绝对避免球囊头端与Corsair 导管互相接触，因为它们可能会由于头端大小不同而咬合在一起，如此会产生强大的力量作用在同一根导丝上。还有一点至关重要，只要逆向导丝尚未撤出，Corsair 导管就应保留在CC 内。因为外置的逆向导丝会向心肌施加较大的剪切力或张力导致割伤心肌，即“切乳酪”效应，尤其是在间隔CC 内，而保留Corsair 导管能够起到保护CC 和室间隔的作用。
一旦球囊开通了闭塞病变，可以有两个选择。一是继续沿着外置的逆向导丝完成球囊扩张并植入支架。这可以为长支架通过病变提供良好的支撑。也可以选择正向送入导丝通过新开通的血管；一旦逆向造影证实正向导丝位置恰当，可以撤出Corsair 导管和逆向导丝。在这一步骤，我们要重新将Corsair 导管前送至对侧血管开口近正向指引导管处，这时才可以将逆向导丝从Corsair 导管中缓慢撤出，之后才能撤出Corsair 导管。如同在插入时一样，我们倾向于采用交替的顺时针/ 逆时针旋转Corsair 导管直到其撤到逆向指引导管内（图7）。
我们知道不应过度处理远端血管病变，尤其是在没有造影所见的动脉粥样硬化小血管或小的夹层的情况下。由于远端血管床病变长期灌注不足而易于高估，这些血管通常会随着正向血流的恢复而扩张和正向重构。此外，我们习惯使用对侧造影来进行支架定位，以免前向液压性夹层的扩大。
步骤7 ：最终影像
撤出Corsair 导管之后，应即刻评估潜在的CC 损伤。间隔部对比剂滞留并非少见，但多不会引起血流动力学改变。在最近的日本CTO（J-CTO）注册研究中，血管穿孔导致心脏压塞的发生率仅为0.4%[11]。在介入治疗结束时往往远端CC 显影较差；这并不意味着血管夹层或血栓，只是因为前向血流得以恢复而使侧支血流的减少之故。此外，供血动脉通畅性的评估也很必要。供血动脉的夹层十分罕见，一旦出现即应按照标准方式处理。正向造影通常显示远端存在竞争血流。在随访期间随着CC 的闭合，竞争血流逐渐消失。
结论
CTO 的逆向血管重建代表着介入心脏病学的最后一个堡垒。我们提出了一个循序渐进的方法以阐述这一介入治疗技术。在以往认为无法进行血管重建的广大患者群中，CTO 的逆向血管重建提供了一个颇有价值的治疗选择。目前，经验丰富的术者可以安全、高效且高成功率地完成这一技术。
参考文献
1. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160:179–87.
2. Surmely JF, Tsuchikane E, Katoh O, et al. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking: the CART technique. J Invasive Cardiol 2006;18:334–8.
3. Surmely JF, Katoh O, Tsuchikane E, Nasu K, Suzuki T. Coronary septal collaterals as an access for the retrograde approach in the percutaneous treatment of coronary chronic total occlusions. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:826 –32.
4. Thompson CA, Jayne JE, Robb JF, et al. Retrograde techniques and the impact of operator volume on percutaneous intervention for coronary chronic total occlusions an early U.S. experience. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:834–42.
5. Tsuchikane E, Katoh O, Kimura M, Nasu K, Kinoshita Y, Suzuki T.The first clinical experience with a novel catheter for collateral channel tracking in retrograde approach for chronic coronary total occlusions.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:165–71.
6. Rathore S, Katoh O, Matsuo H, et al. Retrograde percutaneous recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries:procedural outcomes and predictors of success in contemporary practice.Circ Cardiovasc Interv 2009;2:124 –32.
7. Werner GS, Ferrari M, Heinke S, et al. Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions. Circulation 2003;107:1972–7.
8. Rinfret S, Joyal D, Nguyen CM, et al. Retrograde recanalization of chronic total occlusions from the transradial approach; early Canadian experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011;78:366 –74.
9. Wu EB, Chan WW, Yu CM. Retrograde chronic total occlusion intervention: tips and tricks. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:806–14.
10. Rathore S, Katoh O, Tuschikane E, Oida A, Suzuki T, Takase S. A novel modification of the retrograde approach for the recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries intravascular ultrasoundguided reverse controlled antegrade and retrograde tracking. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:155– 64.
11. Morino Y, Kimura T, Hayashi Y, et al. In-hospital outcomes of contemporary percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion insights from the J-CTO Registry (Multicenter CTO Registry in Japan). J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:143–51.
(田文 齐国先 翻译，万征 杜鑫 审校)
IVUS 的应用值得提倡[10]。我们发现应用IVUS 的最大帮助在于其可以确定动脉的大小和正向或逆向器械在血管结构中的位置，当进行反向CART 时，可以明确导丝距血管外壁的距离。这可以确保内膜下间隙得到适当的扩张和减少血管破裂的风险。然而，我们认为在绝大多数情况下，为了减少手术费用和提高速度，没有IVUS 的指引也可以进行反向CART 技术，尤其是应用“钩爪状- 导丝”技术时，该导丝保留在血管结构中往往是安全的。
步骤5 ：导丝进入正向指引导管，抓捕和外置导丝
如果导丝从正向通过闭塞血管，例如通过使用“钩爪导丝”技术或对吻导丝技术，介入治疗可通过正向导丝完成，逆向器械即可撤出。必须注意，应行逆向造影确切证实正向导丝远端位于远端血管真腔中。不应通过微导管或OTW 球囊推注对比剂，这样会导致远端血管夹层。一旦微导管、OTW 球囊或正向螺旋微导管通过病变，CTO 导丝应交换成安全的软导丝。软导丝顺利进入远端血管和分支可证实其位于血管真腔。
在多数情况，是逆向导丝穿透病变进入近端血管真腔。此时的目标是把握方向使导引逆向导丝进入正向指引导管。正向指引导管和CTO 血管开口段保持同轴排列有助于逆向导丝进入正向指引导管。如有可能，可推送Corsair导管通过病变。应用正向球囊将进入正向指引导管内的逆向导丝的尖端锚定在该导管内（用锚定技术固定逆向导丝：7F 或8F 指引导管用2.5 mm 球囊锚定，6F 指引导管用2.0 mm 球囊锚定），这样通常可以为推送Corsair 导管提供足够的支撑力。如果失败，可换用一个1.5 mm 或1.25mm OTW 球囊（通常比Corsair 导管的通过外径小）替代Corsair 导管来完成逆向CTO 的扩张。如这一步骤成功，正向血流往往可以恢复，正向导丝能够通过正向指引导管到达远端血管床。当实现这一步，介入治疗可以转换成正向模式，逆向器械可以撤出。
导丝外置
如果逆向导丝和Corsair 导管进入正向指引导管，下一步骤就是导丝外置。撤出通过闭塞病变的逆向短导丝，更换为长导丝并推送其通过对侧止血阀，将介入治疗转换为正向模式。有几种长度为300 cm 的导丝，我们优选长300 cm 的Pilot 200 导丝，因其塑料涂层使导丝在Corsair导管和之后的指引导管内前进更加容易。长325cm 的旋磨术软导丝（Boston Scientific，Natick，Massachusetts）提供了额外的长度，但导丝杆直径仅为0.009 英寸，容易打折。现有一种“蛇行”（ViperWire Advance）导丝（Cardiovascular Systems Inc.，St Paul，Minnesota）对于导丝外置是一个理想的选择，长335cm，是现有最长的0.014 英寸导丝，可以非常容易地通过Corsair 导管到达正向止血阀。对于间隔CC，因为导丝和Corsair 导管受到室间隔心肌收缩的影响，务必留意导丝前行在收缩期遇到的阻力而缓慢推送导丝。因“蛇行”导丝杆有强大的支撑力，而在推送时容易克服阻力，所以会大大缩短这一手术步骤的时间。在推送导丝明显前进后，我们可以覆盖对侧的路径透视观察导丝的位置。导丝外置的长度以能够沿导丝导入快速交换器械为准（通常是10 ~ 15 cm）。因为导丝头端是从患者的心脏导出而不是导入，所以推送或回撤器械都不需固定导丝近端。外置导丝在冠状动脉内产生牵拉力会使指引导管深插（尤其在牵拉逆向导丝时）和无意的指引导管向前移动（更多见于逆向指引导管），这可能会导致供血动脉夹层，因此要特别注意避免之。使用6F 指引导管做逆向操作可能会减少供血动脉夹层的风险。此外，应注意避免逆向长导丝的尾端脱入到体外Corsair 导管内，用旋钮柄或钳子固定住导丝尾部就可以避免。
如果逆向导丝进入主动脉，为了便于抓捕导丝头端， 可选择300 cm 的Pilot 200 导丝替换短导丝。我们倾向选用三环18 ~ 30 mm 的血管内抓捕系统（En Snare Endovascular System，Merit Medical Systems，South Jordan，Utah），它比传统的鹅颈式抓捕器快速高效。如不使用En Snare 的长鞘，标准的En Snare 兼容6F 和7F 指引导管（图6）。将正向指引导管回撤至主动脉内高于逆向导丝头端水平，推送导丝进入三个环中的一个，然后抓捕并回撤至指引导管。选择导丝软的部分抓捕是比较恰当的。重新将正向指引导管轻柔地送入正向冠状动脉开口。当小心地向外牵拉导丝时，施加在逆向指引导管的反向牵拉力会使指引导管深插。一旦导丝尖端拉出对侧Y 接头，固定好导丝头端并用外科剪刀剪断打折的部分。
逆向血管成形术是另外可以选用的方法之一，尤其是应用较小指引导管时，经过闭塞血管同侧的CC 逆向开通CTO。该过程需要撤出Corsair 导管并沿逆向导丝导入OTW 球囊或快速交换球囊。因为Corsair 导管已将间隔CC 扩张，故不需对微通道进一步扩张。一旦逆向血管成形术为正向导丝前进建立了足够的空间，介入治疗以正向模式进行。
步骤6 ：开通闭塞病变
首先将Corsair 导管回撤至闭塞动脉远段。然后从正向指引导管沿逆向导丝头端导入快速交换球囊。因为外置的导丝提供的支撑很强，通常球囊会很容易地通过病变。必须注意绝对避免球囊头端与Corsair 导管互相接触，因为它们可能会由于头端大小不同而咬合在一起，如此会产生强大的力量作用在同一根导丝上。还有一点至关重要，只要逆向导丝尚未撤出，Corsair 导管就应保留在CC 内。因为外置的逆向导丝会向心肌施加较大的剪切力或张力导致割伤心肌，即“切乳酪”效应，尤其是在间隔CC 内，而保留Corsair 导管能够起到保护CC 和室间隔的作用。
一旦球囊开通了闭塞病变，可以有两个选择。一是继续沿着外置的逆向导丝完成球囊扩张并植入支架。这可以为长支架通过病变提供良好的支撑。也可以选择正向送入导丝通过新开通的血管；一旦逆向造影证实正向导丝位置恰当，可以撤出Corsair 导管和逆向导丝。在这一步骤，我们要重新将Corsair 导管前送至对侧血管开口近正向指引导管处，这时才可以将逆向导丝从Corsair 导管中缓慢撤出，之后才能撤出Corsair 导管。如同在插入时一样，我们倾向于采用交替的顺时针/ 逆时针旋转Corsair 导管直到其撤到逆向指引导管内（图7）。
步骤7 ：最终影像
撤出Corsair 导管之后，应即刻评估潜在的CC 损伤。间隔部对比剂滞留并非少见，但多不会引起血流动力学改变。在最近的日本CTO（J-CTO）注册研究中，血管穿孔导致心脏压塞的发生率仅为0.4%[11]。在介入治疗结束时往往远端CC 显影较差；这并不意味着血管夹层或血栓，只是因为前向血流得以恢复而使侧支血流的减少之故。此外，供血动脉通畅性的评估也很必要。供血动脉的夹层十分罕见，一旦出现即应按照标准方式处理。正向造影通常显示远端存在竞争血流。在随访期间随着CC 的闭合，竞争血流逐渐消失。
结论
CTO 的逆向血管重建代表着介入心脏病学的最后一个堡垒。我们提出了一个循序渐进的方法以阐述这一介入治疗技术。在以往认为无法进行血管重建的广大患者群中，CTO 的逆向血管重建提供了一个颇有价值的治疗选择。目前，经验丰富的术者可以安全、高效且高成功率地完成这一技术。
参考文献
1. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160:179–87.
2. Surmely JF, Tsuchikane E, Katoh O, et al. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking: the CART technique. J Invasive Cardiol 2006;18:334–8.
3. Surmely JF, Katoh O, Tsuchikane E, Nasu K, Suzuki T. Coronary septal collaterals as an access for the retrograde approach in the percutaneous treatment of coronary chronic total occlusions. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:826 –32.
4. Thompson CA, Jayne JE, Robb JF, et al. Retrograde techniques and the impact of operator volume on percutaneous intervention for coronary chronic total occlusions an early U.S. experience. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:834–42.
5. Tsuchikane E, Katoh O, Kimura M, Nasu K, Kinoshita Y, Suzuki T.The first clinical experience with a novel catheter for collateral channel tracking in retrograde approach for chronic coronary total occlusions.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:165–71.
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(田文 齐国先 翻译，万征 杜鑫 审校)
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学科代码：心血管病学 关键词：慢性完全闭塞病变 经皮冠状动脉介入治疗 JACC_I 2011年12月 第1期
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