中国风湿病信息论坛暨第二届CSTAR 论坛报道

编者按：7 月19~21 日，由中国系统性红斑狼疮研究协作组、国家风湿病数据中心、《医师报》社主办的“2012 中国风湿病信息论坛暨第二届CSTAR 论坛”在京召开。本届论坛秉承“第一届CSTAR 论坛”的宗旨，重视多学科交叉，对系统性红斑狼疮（SLE）等风湿疾病的临床与基础研究现状与进展进行了探讨，并就国家风湿病数据中心的现状和未来发展模式做了相关报告（本报已报道）。论坛邀请了肾病科、心内科、感染科、妇产科等多学科知名学者进行专题报告，重点阐述了新技术、新方法在基础研究中的应用，并分享了跨学科在风湿疾病诊疗中的最新认识。

【肾病】

狼疮性肾炎诊治待突破

中山大学附属第一医院副院长、中山大学肾脏研究所所长余学清教授介绍了狼疮性肾炎（LN）的治疗现状与挑战。

治疗现状

LN 的治疗包括诱导缓解与维持治疗，并分别以尽快控制、争取完全缓解、保护肾功能和减少复发为治疗目标，同时要避免副作用。

目前，LN 的治疗模式包括：（1）中~ 大剂量激素+ 细胞毒类药物（诱导期3~6 个月）；（2）较长时间的维持期治疗（维持期5~10 年）。

对治疗应答的定义范围包括从直接的临床反应（如尿蛋白减少50% 及肾功能保持稳定）到CR（指肾功能正常、无蛋白尿且尿检验正常）。但近期的临床对照试验显示，仅有5%~20% 的LN 患者在治疗6 个月后达到了严格意义的CR。

余教授称，获得缓解且停止治疗后未出现复发的患者比出现复发的患者接受免疫抑制剂治疗的时间更长。

Ⅲ / Ⅳ 型LN 治疗进展 Ⅲ / Ⅳ型LN 常规初始治疗方案是激素+ 间断环磷酰胺静脉冲击疗法（CYC）以及激素+霉酚酸酯（MMF）。

目前有一些随机对照试验对其他初始治疗方案进行了评估。欧洲一项随机对照试验比较了硫唑嘌呤（AZA）+ 皮质类固醇和激素联合环磷酰胺静脉冲击疗法（IV-CYC）+ 皮质类固醇的疗效。治疗2 年后的结果显示，两组的治疗反应率无差异，但前者的副作用更少。经过长期随访发现，前者复发率、肌酐水平翻倍风险更高，肾活检慢性病变更多。

另一项小型开放性随机对照试验纳入40 例研究对象，比较环孢素A 与CYC 的治疗差异。结果显示，第9 个月和第18个月时的治疗反应率无差异。一项针对中国人的小型随机对照试验比较了他克莫司（4mg/d）+ MMF（1 g/d）+ 激素和IV-CYC+ 激素两种治疗方法。结果显示，前者缓解率为90%，后者为45%。

Ⅴ型LV 的治疗现状 对于肾功能正常或有低于肾病性蛋白尿的Ⅴ型LV 患者，应注重肾脏保护，有肾外表现的系统性红斑狼疮患者应用免疫抑制剂；对有肾病性蛋白尿者，用MMF 或AZA+ 足量激素控制肾外表现。

LN 的理想治疗建议 （1）应对患者进行密切随访，提高治疗依从性（因依从性差是治疗失败的最常见原因）；（2）将血压控制在最佳水平（舒张压≤ 80 mmHg）；（3）使用血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂最大限度降低尿蛋白，并对血脂异常者予以相应治疗（以低密度脂蛋白胆固醇＜ 115 mg/dl 为目标）；（4）对肾病综合征患者，无论其抗磷脂抗体水平如何，应考虑抗凝治疗。

预期与挑战

余教授在报告中讲道，很多LN 的相关问题还亟待解决，如SLE 发病率、性别及种族差异的具体原因、无效患者是否需要继续治疗及治疗方案、高危人群的预测、干预措施、LN 患者长期治疗的必要性和可行性等。

未来，余教授指出，临床医生对LN 的诊治应关注很多问题，包括LN 进行性发展机制和防治措施、LN 预后和治疗效果的早期预警指标、LN 的新治疗靶点和有效药物、如何预防并减少LN 感染并发症、如何预防LN 患者出现心血管疾病等。

【心血管疾病】

分子与基因水平的研究提示

风湿免疫病与心血管事件密切关联

北京阜外心血管病医院顾东风教授在其报告中指出，心血管疾病（CVD）是中国人群的主要死因，而风湿免疫病多累及心血管系统，使CVD 发病和死亡风险升高；此外，抗风湿药也可能损伤心血管系统。

我国CVD 患者共2.3亿， 即平均每5 人中有1 人患CVD。风湿免疫病是与CVD 联系密切的疾病，其中类风湿关节炎（RA）、SLE、强直性脊柱炎、多发性肌炎和皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、白塞病、磷脂综合征、结节性多动脉炎等均会直接影响心血管系统。

动脉粥样硬化 炎症反应是动脉粥样硬化的重要机制，而风湿免疫病（SLE 和RA 等）患者CVD 风险的增高与炎症反应有很重要的关系。

研究显示，SLE 患者中肿瘤坏死因子-α 和黏附分子与冠状动脉粥样硬化的相关性独立于传统CVD 危险因素。

另有资料指出，RA 增加冠状动脉粥样硬化发病率和硬化程度。

先心病 SLE 增加先天性心脏病（CHD）亚临床病变的发生，也增加CHD传统危险因素的水平。

风心病 风湿热是由A 组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，可导致风心病。风心病通过增加心射血阻力、瓣膜反流、降低心脏收缩能力等机制使心脏前、后负荷增加，最终导致慢性充血性心衰。

除了风湿疾病对心血管有影响，其治疗药物也可能出现心血管不良事件。如非甾体类抗炎药罗非昔布因严重的心血管不良反应在2004 年宣布退市。

中国汉族人群冠心病全基因组关联研究在3.3 万人中首次鉴定出2p24.1、4q32.1、6p21.32、12q21.334 个染色体区域，其遗传变异影响冠心病、心肌梗死发病风险。同时也发现，其中6p21.32 区域rs9268402 与冠心病发生相关，该区域也与多种风湿疾病如新生儿狼疮、结节病、川崎病等相关。说明风湿疾病患者与CVD 患者可能存在共同的遗传变异，因此有待功能研究证实。



【妊娠】

时间选择与药物治疗提高妊娠率

SLE 是好发于25~35 岁育龄妇女的自身免疫性疾病，临床表现复杂，且病程迁延，我国发病率为110/10 万。上世纪五、六十年代的观点认为，妊娠与SLE 互为禁忌和不利因素，随着诊疗技术的提高和机制研究的深入，现今SLE 患者的妊娠成功率在不断提高。尽管如此，SLE 患者的妊娠丢失率仍高达10%~35%。

据上海仁济医院妇产科狄文教授介绍，目前大家关注的问题包括SLE 患者的妊娠丢失病因、妊娠时机和药物治疗。

妊娠丢失病因 SLE 妊娠丢失与如下因素有关。（1）疾病活动：大量研究证实，SLE 活动是导致流产、死胎及早产等妊娠不良结局的重要原因之一。（2）凝血功能障碍：血液高凝状态可引起绒毛功能障碍和胎盘
血栓形成，从而使胎盘灌注量下降、内皮细胞膜破坏，转而加速绒毛功能障碍和胎盘血栓形成，最终导致妊娠丢失。（3）抗磷脂综合征（APS）：研究提示，30%~70% 的APS 患者最终出现妊娠丢失。（4）胎盘因素：SLE患者胎盘绒毛面积和数量明显降低，胎盘与脐动脉血流量下降，胎盘血管阻力增加、血流量大幅降低。（5）肾功能损害：报道指出，血肌酐＞ 140 μmol/L 者的流产率达50%；若＞ 400 μmol/L 则可上升至80%。目前的观点认为，尿蛋白＜ 3 mg/24 h 是妊娠成功的必要条件。

妊娠时机 SLE 患者的妊娠时间主要取决于疾病活动与否、APS 治疗及控制情况、肾功能状况等综合因素。开始妊娠时SLE病情即处于活动期的患者较病情稳定期者更易发生妊娠丢失及诱发疾病活动。

药物治疗 肾上腺皮质激素是治疗妊娠合并SLE 最重要的药物，也是降低妊娠丢失率、控制疾病活动最重要的治疗措施。小剂量阿司匹林（25~50 mg/d）在整个孕期均可安全使用，对反复自然流产、妊娠期出现抗磷脂抗体或其效价增高，且实验室提示凝血功能亢进的患者尤其适用。至于免疫抑制剂，除非有致命性病症或出现激素抵抗，否则一般不使用。

近年来，羟基氯喹等抗疟药被广泛运用于各种结缔组织病。妊娠期持续使用羟基氯喹能显著降低疾病活动性，同时使胎儿丢失率明显降低，且无致畸报道。

会议时间:2012/7/19--2012/7/21  地点: