建立卒中救治中心宜多学科并举

2012-08-06 15:20发表评论

编者按：7 月20-22 日，第四届新纪元国际脑血管病多学科共享大会（NEIMS）在北京召开。NEIMS 由美国克利夫兰心脏中心和解放军第二炮兵总医院新纪元卒中医疗救治研究中心于2008 年发起并共同主办至今。NEIMS2012 聚焦卒中急性期评价和治疗，为了加强脑血管病领域多学科间的交流与合作，融合神经内外科、介入、监护、康复及影像等多学科交叉合作发展理念，共同探讨卒中的新进展，分享脑血管病领域研究成果和实践经验。

建立卒中中心需多学科紧密配合

据姜卫剑教授介绍，2000年美国脑发作联盟（BAC）就开始讨论卒中中心的概念，并推荐了2 种类型：初级卒中中心（PSC）和高级卒中中心（CSC）。建立高级卒中中心，需要具备相应的诊断检查、治疗手段、人员配置、方案流程和基础建设。

CSC 包括以下几项必备条件：（1）血管神经病、血管神经外科、神经介入、重症医学和血管外科的专科医师；（2）SU 和ICU；（3）CT/CTA/CTP、MRI/MRA/MRV/D W I / P W I 、D S A 、TCD、颈动脉超声和TEE 等神经影像设备和技术；（4）脑室引流、植入颅内压传感器、去骨瓣减压、血肿清除、动脉瘤夹闭、AVM 切除、CEA、活检等神经外科技术；（5）动脉瘤栓塞、AVM 栓塞、血管痉挛成形术、球囊和支架成形术、再灌注治疗等神经介入技术。完整的高级卒中中心的各个环节如图1。

【急诊救治】

快、精、准流程有效救治急性卒中

北京朝阳医院李春盛教授介绍了卒中患者的急诊诊疗流程，他指出，卒中诊断和治疗的关键步骤可总结为8D（表1）。急诊进行静脉注射rt-PA 时，应注重患者的适应证和禁忌证。

适应证（ 1）年龄≥18岁；（2）诊断为缺血性卒中，伴随有临床意义的神经功能缺损；（3）从症状出现到治疗开始不到3 h。

禁忌证（1）过去3 个月内有头部外伤和既往卒中；（2）症状提示蛛网膜下腔出血；（3）过去7 d 在无法压迫的部位进行过动脉穿刺；（4）有颅内出血病史；（5）血压升高者，收缩压＞185 mmHg 或舒张压＞ 110mmHg；（6）检查发现有活动性出血的迹象；（7）急性出血体质；（8）血糖浓度＜ 50mg/dl；（9）CT 显示多叶梗塞。

疗效监测在开始rt-PA治疗后的2 h 内，每15 min检查一次血压，然后在6 h 内每30 min 检查一次，16 h 内每小时检查一次。

如果收缩压为180~230mm Hg 或舒张压为105~120mm Hg 时，应静脉注射拉贝洛尔10 mg，然后按2~8mg/min 持续静脉输注，或静脉输注尼卡地平5 mg/h，然后每5~15 min 将输注速度调高2.5 mg/h（最高达15mg/h），直至达到预期效果。如果血压无法控制，或舒张压＞ 140 mmHg，应考虑给予硝普钠。

【重症监护】

谨慎处理并发、伴发疾病

首都医科大学宣武医院宿英英教授介绍了几种重症脑血管病并发症和共存疾病的处理。

严重脑水肿和颅内压增高这是急性重症脑梗死的常见并发症，也是死亡的主要原因之一。中国脑血管病防治指南推荐的治疗原则包括：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ，C）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ，B）。（3）对于发病48 h 内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否进行减压手术（ Ⅰ，A）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ，C）。

吸入性肺炎常由无菌胃内容物和吸入药剂引起的咽部分泌物致病菌感染导致。患者意识清醒时可进行呼吸道清理，意识障碍时行气管插管，此外还可用皮质类固醇和抗生素治疗，但皮质类固醇疗效暂不确切。

伴发高血糖研究发现，卒中发病前8 h，无糖尿病患者有50% 出现高血糖（≥ 7mmol/L），而糖尿病患者100% 高血糖；卒中后14~16 h，无糖尿病患者仅11% 高血糖，糖尿病患者有27%；卒中后48~88 h 后，无糖尿病患者27% 出现高血糖，而糖尿病患者78% 血糖升高。高血糖对患者死亡率、生存质量、并发症、治疗效果和住院/ICU 时间等预后均有不良影响。

2009 年美国临床内分泌协会/ 美国糖尿病协会对住院患者血糖控制达成共识：（1）ICU 危重患者血糖持续＞ 10 mmol/L 时应启动胰岛素治疗；（2）胰岛素治疗患者血糖维持目标定为7.8~10.0mmol/L；（3）危重患者控制与维持血糖理想方案为静脉输注胰岛素，密切监测血糖，达到最佳血糖控制目标，避免低血糖发生；（4）急性缺血性卒中患者血糖控制目标应＜ 10mmol/L。

【外科治疗】

外科取栓或为超时间窗后适用策略

解放军第二炮兵总医院杜彬教授介绍，血管开通与良好预后之间有密切的关系。研究表明经静脉溶栓（IVT）的平均血管再通率是46.2%，经动脉溶栓（IAT）的平均血管再通率是63.2%，但无论IVT 还是IAT，都因时间窗等问题存在应用限度。近几年，机械性治疗（MT）正逐渐被重视起来。

MT 是借助于介入器材将血栓损毁，使之变形、碎裂，或抓捕血栓将其移出颅内动脉，从而消除梗阻的一种方法。临床发现MT 的平均血管再通率可达83.6%，时间窗最长可延至12 h，能够快速解除梗阻，几分内即可开通血管，能扩增溶栓药物的效果。目前临床应用的机械治疗方式有以下几种。

微导丝和微导管在IAT 时，微导丝和微导管可多次通过血栓，对血栓进行机械切割，经初步机械性破坏后，再经微导管将溶栓药注射到血栓内部，血管开通率75%，高于单纯IAT 的65%。然而，这种机械性破坏的作用应是有限的，毕竟IAT 中起决定作用的还是溶栓药物。

支架成形支架成形治疗可以通过挤压的方法达到两个目的，一是挤压梗阻部位的血栓，另一个是接触梗阻部位的动脉粥样硬化性板块形成的狭窄。目前使用的支架包括球囊扩张式支架和自膨式支架，其最大的优点是可以即刻恢复血流再灌注。支架开通率为75%~92%，由于手术带来的严重并发症发生率低，但这只能代表一种趋势，还需更严格的试验评估其安全有效性。

MERCI 系统 MERCI 是一套专用于颅内血管的取栓装置，包括回收器、专用9F 球囊导引导管和专用微导管。两项关于MERCI 的临床试验显示，动脉开通后，年轻、NIHSS 评分较低的患者临床结局较好。

Penumbra 系统是继MERCI 之后又一套专用于颅内血栓抽吸的系统。包括再灌注导管、分离器和血栓回收环。美国一项临床试验初步证明，对于症状持续8 h 以内，继发于大血管闭塞的卒中患者，Penumbra 系统
可安全有效地开通血管。借此结果，该系统获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准进入临床使用。

在快速有效开通闭塞血管方面，MT 方法比单纯药物溶栓更有优势。尽管还有育手术相关的问题，但仍然让临床医生看到了有效治疗急性缺血性卒中的希望。