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第五届全国中青年神经病学学术大会撷萃

神经系统疾病重在精诊细治
2012-12-10 15:21发表评论

编者按:11 月3 日,北京迎来了入冬以来的第一场雪,也迎来了第五届全国中青年神经病学学术大会。大会执行主席、首都医科大学宣武医院武剑教授指出,目前国内神经病学交流频繁,但主要面向中青年医生的高水平会议仍然缺乏。本次会议旨在推动中青年医生的临床、科研学术交流与合作,为中青年医生的成长创造良好氛围。中华医学会神经病学会主任委员贾建平教授也提出,希望中青年医生成为大型、多中心、联合研究的主要力量,力争做出高水平的临床研究。

周围神经病】诊疗思路

北京协和医院神经科崔丽英教授介绍,周围神经病也称多发周围神经病或末梢神经炎,是神经系统常见疾病,中年人患病率为2.4%,55 岁以上人群患病率可达8%,与糖尿病共病率高达45%~70%。导致周围神经病的原因有上百种,76% 的患者可经过详询病史以及神经系统、神经电生理和其他实验室检查明确病因。

掌握首发症状和演变

麻木或感觉异常为首发症状,从足趾和足心向足背和踝部弥漫。最早的运动症状是步态不稳,易崴脚,走地毯、跨门槛和上楼时明显;通常在下肢症状发展到膝部时,上肢及手部出现麻木和无力;晚期或严重者出现肌肉萎缩;感觉和运动神经受累的同时可伴有自主神经受累的表现。要特别注意的是,65 岁以上正常人可能有跟腱反射减低现象,应与周围神经病鉴别。

依感觉神经受累确诊

患者临床表现分为几方面:(1)大纤维受累,表现为肢体麻木、走路不稳(夜间明显)、踩棉花感,部分患者掉鞋而不自知;音叉觉和关节位置觉减低;深感觉共济失调;腱反射减低。(2)小纤维受累,表现为深部疼痛、烧灼感和针刺样感觉;自发疼痛轻接触更明显。痛性小纤维神经病在1 型糖尿病患者中出现最早,患者痛温觉减低,相对保存深感觉和腱反射,通常伴自主神经症体征。此外,应根据患者病史、临床表现、神经电生理以及血液生化、免疫、脑脊液等病理检查寻找病因。

针对病因规范治疗

确定病因后,即可进行相应的治疗。(1)由糖尿病、甲状腺功能异常引起的,首先进行病因治疗;(2)营养缺乏引起的,应补充维生素B1、B2、B6、B12 和叶酸等;(3)结缔组织病引起的先治疗原发病;(4)副肿瘤综合征者应积极治疗肿瘤;(5)由免疫介导的周围神经病包括吉兰巴雷综合征(GBS)和慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病(CIDP)。

GBS 患者需静脉注射免疫球蛋白0.4 g/(kg•d),连续5次或2 g/kg 注射2~5 d,可明显改善大多数患者症状。CIDP 患者常用强的松60~80 mg/d 进行激素治疗,2 个月后症状开始改善,3 个月后88% 患者症状得到缓解,6 个月后50% 患者缓解并达到稳定期。长期治疗激素需定时减量,由每日常规剂量减为隔日常规剂量,每月减量10 mg;减至隔日50 mg 后次月起每月再减量5 mg;减至隔日10~30 mg后维持治疗2 年。同时,应注意激素治疗的副作用。

【痴呆诊疗】注重非认知障碍痴呆的精神状况和共病评估

首都医科大学宣武医院神经内科魏翠柏教授介绍,痴呆的临床表现包括认知性症状和非认知性症状,认知性症状通常涉及记忆、失语、失认、失用以及执行功能下降;非认知性症状则主要包括精神行为症状(BPSD)和一些合并症。

痴呆患者BPSD 的发生率为50%~90%,包括幻觉(12%~50%)、视幻觉(30%~80%)、听幻觉(10%~30%)、妄想(30%~80%)和抑郁(30%~50%)。患者不同阶段BPSD 的发生率不同,其中淡漠、激越、异常行为和抑郁的发生率随病情发展而增加(图1 )。

对痴呆亚型的早期诊断可巩固和提升认知疗效,便于综合管理,降低负担。

心血管事件是引起血管性痴呆的重要因素之一,25%~41%卒中幸存者3 个月内可发生血管性痴呆,超过40% 接受冠脉旁路移植术的患者5 年后会发生血管性认知损害,26% 住院和接受治疗的慢性心力衰竭患者并发血管性认知障碍,因此,对此类患者应采取药物干预综,合管理方案(图2)。

痴呆和轻度认知障碍患者治疗建议

第四军医大学唐都医院神经内科苗建亭教授对多种类型痴呆的药物治疗做了全面介绍,有些药物已证明有明确疗效,而另有些药物尚存争议,需进一步研究。

胆碱酯酶抑制剂和美金刚疗效确切

胆碱酯酶抑制剂 阿尔茨海默病:轻至中度患者一线治疗药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏,可改善认知功能、总体印象和日常生活能力,疗效确切(Ⅰ级证据);对轻至中度、中至重度患者早期精神行为异常有效(Ⅰ级证据)。

血管性痴呆:多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对改善血管性痴呆患者认知功能、日常生活能力有一定效果,仅多奈哌齐证据最充足。

帕金森病痴呆和路易体痴呆:两者病理特征均表现为胆碱能神经递质的不足。多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏可改善帕金森痴呆和路易体痴呆的认知功能,还可减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状(Ⅰ级和Ⅱ级证据)。

额颞叶痴呆:此类病变占老年痴呆患者的15%~25%。曾有报道认为,胆碱酯酶抑制剂治疗额颞叶痴呆无效,甚至有研究提示部分患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重原有的BPSD。

其他类型痴呆:对克雅病痴呆、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷病性痴呆、脑炎后痴呆、亨廷顿病性痴呆、正常颅压脑积水痴呆,以及因缺乏维生素B1、盐酸、维生素B12、叶酸等代谢病导致的痴呆尚无胆碱酯酶抑制剂有效的报道。

美金刚 美金刚是对中至重度痴呆患者疗效确切的药物,可有效改善患者的认知功能、全面能力和日常生活能力(Ⅰ级证据)。最新研究提示,美金刚对轻度、轻至中度患者治疗也有一定效果(Ⅰ级证据)。与多奈哌齐或卡巴拉汀联用可减缓中至重度患者的认知功能衰退(Ⅱ级证据)。针对轻-中度患者美金刚与胆碱酯酶抑制剂联用疗效尚无一致性结论(Ⅰ级证据)。最新队列荟萃分析中两项研究提示美金刚对改善患者认知功能和精神行为效果较好,但对临床全面能力提高效果不明显。

美金刚也被用于治疗路易体痴呆,但目前文献报道较少。有报道提示,约2/3 路易体痴呆患者能耐受美金刚的治疗,并可改善临床症状,但少数患者激惹、妄想和视幻觉等精神症状可能会加重。

在治疗帕金森病痴呆方面,几项小样本随机、双盲、安慰剂对照研究证实,美金刚治疗帕金森病痴呆患者的疗效和安全性均较好,可选择性改善患者记忆、执行功能、日常生活能力、情绪障碍、运动功能以及全面功能,但有效性和安全性仍有待大样本临床试验进一步验证。

中医药尚无统一结论

银杏叶提取物对痴呆的防治效果尚存争议,以往大部分研究均报道银杏叶仅有轻微治疗功效,可改善患者神经精神症状,延缓痴呆病程(Ⅱ级证据)。另有试验则提出相反结论,且有研究者认为先前临床试验方法存在缺陷。

美国一项纵向随访6 年的随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示, 银杏叶提取物不能有效降低正常老年人或轻度认知障碍患者发展为痴呆的概率(Ⅱ级证据)。目前,对银杏叶提取物是否防治痴呆尚无定论。

脑代谢增强剂和抗自由基代谢药待研究

脑代谢增强剂治疗痴呆的阴性报道较多,仅有几个小样本试验提示奥拉西坦和茴拉西坦可能有效。但一项基于随机、安慰剂对照研究的荟萃分析提示,尚无充足证据证实西坦类药物的有效性。

抗氧化剂主要包括维生素E、雌激素等。曾有研究认为维生素E 可有效地延迟痴呆进程,但随后研究认为没有充分证据表明其有效。部分前瞻性研究显示绝经后女性应用雌激素,随访4 年后发现患者痴呆风险增加。因此,抗氧化剂对痴呆的防治作用仍待探讨。



会议时间:2012/11/3--2012/12/13  地点:

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