颅脑减压手术并发症风险较高

维也纳 —— 欧洲卒中年会上报告的一项研究表明，在临床实践中，治疗恶性大脑中动脉梗死的去骨瓣减压术与院内并发症和远期并发症的高发生率相关。

这项单中心回顾性观察性研究显示，在接受了该手术的48例患者中，88.1%在住院期间出现了颅内出血（ICH）、症状性癫痫等并发症，89.5%在后续几个月的康复期内出现了并发症。

虽然这些数字高于临床随机试验中观察到的结果，但手术确实挽救了许多患者的生命，院内死亡率和总死亡率分别为12.5%和14.6%，与DESTINY试验（Stroke 2007;38:2518-25）观察到的6个月死亡率持平。

Hans-Werner Pledl博士

德国海德堡大学曼海姆医学院神经科的住院医生Hans-Werner Pledl 博士说：“接受去骨瓣减压术的患者是一个很容易发生并发症的群体。”他补充道：“尤其是对于老年患者，行走、交谈等自理方面的康复程度还是很有限的。”

到目前为止，共有4项小样本临床试验评估了去骨瓣减压术治疗危及生命的大脑中动脉（MCA）梗死的疗效和安全性，包括DECIMAL（Stroke 2007;38:2506-17）、HAMLET（Lancet Neurol 2009;8:326-33）、DESTINY和DESTINY II（Int J Stroke 2011;6:79-86）。其中只有DESTINY II试验纳入了60岁以上的患者，所以虽然有证据显示减压手术如果及早施行能降低死亡率，不过功能残障的发生率也会增加，但其用于老年患者的疗效和安全性并不明确。为了评估实际临床实践中并发症的发生率，曼海姆大学医院卒中单元的Pledl博士对2008~2014期间接受了去骨瓣减压术的48例MCA梗死患者的病历进行了分析。入院时患者年龄介于28~70岁，平均年龄57岁，男性21例，女性27例。Pledl博士指出，大约每5例患者中就有2例（41.7%）超过60岁。

平均来讲，患者在发病后3小时44分被送入卒中单元，但有的患者30分钟内就入院了，有的却是发病后5天才入院。共有43.8%的患者MCA梗死累及了优势半球，只有不到60%的患者接受了rtPA溶栓治疗。施行手术的中位时间为发病后1.3天，只有大约1/5的患者（21.7%）是在卒中发生后48小时以上才接受去骨瓣减压术。

入院和出院时美国国立卫生研究院卒中量表评分的中位值分别为19分和18分，而改良 Rankin 量表（mRS）评分在入院和出院时均为5分。入院时Barthel指数为0分，说明患者几乎只有依靠照护者来完成基本生活活动，出院时为7.5分，说明部分患者的自理能力略有提高。

大部分（75%）患者经早期（B期）康复治疗后恢复情况尚可， 44%接受了卒中后持续（C期）康复治疗， 6%生活能够自理，有的患者甚至重返工作岗位（D期）。Pledl博士说：“值得一提的是，将近一半（48.9%）的患者经康复治疗后都回家了，没有继续住在医院或护理机构。”

院内神经精神并发症包括ICH（7例）、症状性癫痫（6例）和谵妄（5例）。围手术期并发症包括脑膜炎（3例）、伤口愈合障碍（3例）和硬膜外出血（EDH，2例）。常见感染包括肺炎（13例）和尿路感染（UTI，8例），其他并发症包括贫血（14例）和心脏并发症（9例）。

在康复期间，最常见的神经精神并发症包括中枢性疼痛综合征（9例）和症状性癫痫（9例）。也有患者出现了EDH （5例）、脑积水（4例）和伤口愈合问题（3例）。UTI是最常见的感染类型，共有14例患者出现。其他远期并发症包括吞咽障碍（41.7%）、气管切开（35.4%）以及康复后抑郁（54.2%）。

Pledl博士表示，上述研究结果有助于给患者及其照护者提供更多的信息，以便其对于术后可能出现的结局有一个“切合实际的预期”，从而决定是否要做这个手术。这些“来自现实世界”的数据也有助于医生更加清楚地意识到可能出现的并发症并且通过某种方式尽量控制，从而最大程度地降低这些并发症对患者生活质量的影响。

虽然这项研究没有询问那些出现了并发症的患者是否后悔做这个手术，但有证据显示患者及其照护者可以接受一定程度的残障，只要其不会对生活质量造成显著的影响。Pledl博士总结道，尽管如此，还是应当根据个体患者的具体情况来决定是否要做去骨瓣减压术，尤其是对于老年患者。

下一步需要确定是否有些患者亚组在接受去骨瓣减压术后结局会更好或更差，希望能找到一些具有预测价值的影像学标志物以帮助医生制定决策。

Pledl博士声明无相关利益冲突。

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