癌症诊治：过犹不及

近期，美国国家癌症研究所（NCI）专家小组针对“改善癌症的过度诊治”问题刊文并提出五项建议，颇受关注（JAMA.2013,310:797）。本报特邀肿瘤各领域专家就“过度诊治”问题，结合实践给出实际指导意见与建议（详见本报第 325 期 20 版），本期由著名癌症姑息治疗专家于世英教授、乳腺癌诊治专家任军教授从另一角度探讨了这一话题。

重新审视癌症筛查与过度诊疗

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 于世英

人们一提到过度诊疗，往往容易与医疗费用增长及不道德的医疗行为联系在一起。其实，在大多数情况下，过度诊疗是因为目前人类对疾病及治疗的认知还十分有限，而对攻克疾病的期望值又过高所引发的临床问题。此次讨论的癌症过度诊疗问题，主要是针对通过癌症筛查发现的早期癌症，尤其是生长相对较缓慢的早期癌症的过度诊疗问题。

癌症是异质性很强的一类疾病。同一位癌症患者，在癌症疾病发生、发展的不同阶段，疾病状态也有相当大的差异。在中晚期癌症，不仅仅是癌细胞增殖呈指数倍增并导致癌症负荷增加，而且局部区域浸润及远处转移的威胁也随之而来。

过去，大多数癌症患者初次就诊时，已是癌症中期或晚期。近 30 年来，随着影像学、肿瘤标志物等筛查技术的进步及人们对癌症筛查认识的提高，早期癌症发现率已在经济发达的国家和地区明显提高。筛查早期癌症提高了癌症根治率，同时也引发了对生长缓慢早期癌症的过度诊断和治疗弊端。因此，人们需要重新审视筛查所发现的早期癌症的诊断与治疗问题。

加强转化研究 减少过度治疗

首都医科大学附属北京世纪坛医院 首都医科大学肿瘤医学院 任军

肿瘤作为一种全球性疾病，高死亡率让人们的高关注度已持续数十年。1975 年美国尼克松政府曾经提出，到 2000年攻破癌症。事实上，人们对治愈癌症的期望值每 5 年下降一个层次，从延长生存（2005年）到提高生活质量（2010 年），再到科学理性治疗（2015 年）。

对于中国这样一个人口众多的发展中国家，如何充分利用有限的医疗资源和资金投入，来提高我国临床肿瘤的治疗水平，尽可能避免医疗诊治过程中的“治疗不当”和“过度治疗”现象，提高患者的生存质量、延长患者的生存时间，是中国肿瘤临床实践中亟待解决的重大问题。

过去，医学专家是以器官来对癌症进行分类，如肺癌、胃癌、肝癌等，而将来必然会按照基因来分类。肿瘤的治疗方法也越来越复杂化，以前人们分析肿瘤会看其大小、个数，现在则会通过高通量测序来分析。总体上人们对于肿瘤成因的认识还是偏少，患者、医生均需继续提高自己对疾病的认知。

以乳腺癌为例，虽然乳腺癌的治疗日益完善和规范，但过度诊治依然存在。相比导管内癌仍被冠以“癌”的过度诊断、过度治疗的问题更为突出。这主要体现在由于难以准确预测患者的复发风险及治疗的获益人群，部分患者不得不暴露于无效的过度治疗。

作者认为，避免过度诊治在根本上还有赖于对肿瘤发生、发展的分子机制的深入研究，揭示其生物学特性。不仅有助于对疾病的准确认识及定义，而且为优化治疗方案、指导循证医学基础上的个体化治疗提供依据。如基于对乳腺癌分子表型研究的 21 基因检测（OncotypeDx） 的 使 用，使部分低危乳腺癌患者避免接受过度化疗。

临床试验为避免过度治疗提供解决方案

2013 年美国临床肿瘤学会年会上，从 EGFR-TKI 一线治疗 EGFR 基因突变非小细胞肺癌的相关研究结果来看， 包 括 IPASS、NEJ002、WJTOG3405、OPTIMAL、EURTAC 临床研究，总生存时间较对照化疗组并没有明显差异。截至目前，仍没有找到明确的生物靶点来预测疗效。

虽然单个基因为靶点的治疗较传统化疗更有针对性，但未来肿瘤治疗的发展方向还是以患者的分子表达谱来指导个体化治疗，提高有效率，避免过度治疗。如 2010 年 I-SPY 研究旨在检测肿瘤的基因表达模式以及对于新辅助化疗的反应。

免疫治疗或成解决过度治疗的根本

美国《科学》（Science）杂 志 将 肿 瘤 免 疫 疗 法 作 为2013 年值得关注的六大科学领域之一。

免疫治疗主要通过调动机体免疫系统达到抑制肿瘤生长和长期控制肿瘤的目的。由于化疗存在免疫抑制作用，因此化疗联合免疫治疗的模式曾经受到质疑。但是，随着研究的深入，越来越多的数据显示化疗和免疫治疗存在协同作用。2013 年美国临床肿瘤学会年会上报道的多西他赛联合Ganetespib二线治疗肺腺癌的随机研究GALAXY-1结果显示，对于诊断超过 6 个月晚期患者，多西他赛联合 Ganetespib 组较多西他赛单药组总生存时间显著延长（18.7个月与6.4个月）。从另外一个侧面说明，肿瘤的免疫逃逸以及可能存在的过度化疗、过度放疗不可避免地导致机体细胞免疫力下降。

从 2000 年开始，作者的团队就开始探索采用含塞替哌及多西他赛联合自体免疫治疗，即化疗联合免疫重建的治疗模式，并根据乳腺癌的不同转移部位采用有针对性的治疗方案，以乳腺癌干细胞为靶向细胞。经过 10 年临床研究，患者术后 5 年生存率提高了 55%。“ 化 疗 + 免 疫” 治疗模式并不局限于全身治疗，免疫治疗局部注射用于治疗恶性浆膜腔积液也取得了较好的疗效，有效率达 54%，获益率（CR+PR+SD） 达 81%， 有效及稳定患者的中位缓解时间为 20 周，治疗中无严重不良反应发生。

专业人才培养路径变革是学科发展必然

随着世界肿瘤医学的进步和不断发展，中国医生不断学习国际先进国家的成功经验并反思自身的培养体系局限。

作者认为，中国肿瘤教学医院整体发展的理念必然会从单纯以临床诊治为主，发展成为以临床科研为导向的研究型医院，而我国亟需培养一大批临床肿瘤科学家成为实现这一变革的主力军，担负起这一重大历史责任。正如由美国总统任命的国家癌症委员会顾问、美国杜克大学 H. Kim Lyerly 教授在演讲中提到的：“临床肿瘤研究的重点在于不断探索基因组学在整个疾病发展中的作用，只有这样才能使人们避免弯路，挑选更有效的药物对患者进行治疗，最终达到既能取得满意的疗效又可以降低医疗消耗的目的，实现这个目标需要更多优秀的临床医学科学家。”

临床医学科学家是连接临床医学和基础医学的桥梁，一名合格或优秀的临床医生应具备扎实的临床基本功以及渊博的临床医学知识和经验。要想成为科学家还必须通过基础科学领域的继续教育和学习，了解相关学科的发展前沿，掌握解决关键问题的技术手段等。