高血压：从数值达标到全程管理

孙宁玲教授

机构： 北京大学人民医院 心内科 介绍： 心脏中心副主任、高血压病房以及高血压研究室主任和心内科副主任，博士生导师。现任：中国医师协会高血压专家委员会副主任委员，中国高血压联盟副主席、常务理事，北京医师协会高血压专业委员会主任委员，北京高血压协会副会长，中华医学会心血管学会高血压学组委员、中国女医师协会心脏血管分会副主任委员以及中华医学会北京心血管学会委员。中华医学会老年学分会心血管学组副主委。兼任中华老年心脑血管病杂志和中华高血压杂志副主编以及中华心血管病杂志、中国循环杂志、中国心血管病杂志以及中国临床药理学杂志等10余家一类杂志的编委或常务编委。早年曾在德国埃森大学医学院高血压研究中心进修学习。长期从事高血压临床和基础研究。参加了1999、2005和2010年版中国高血压防治指南的编写修改。被聘为卫生部心血管防治研究中心专家组成员、国家药典委员会委员、卫生部合理用药专家委员会的专家以及卫生部营养健康委员会专家以及卫生部脑卒中筛查防治工程委员会专家。在高血压临床及流行病的科学研究方面，参加国家9.5、10.5<<�高血压综合防治>>课题，负责11.5支撑计划《高血压综合防治中蛋白尿筛查》的亚课题和国家星火计划课题。并作为首席科学家主持和承担国家863《亚健康状态血管功能评估体系的建立》的科技项目课题。在基础研究方面，申报成功教育部211、985基金和北京市自然基金、博士点基金、首都发展基金等多种基础研究项目，从事系列性的血压波动机制的基础研究。出版高血压专著《高血压治疗学》、《今日高血压》、《高血压预防和治疗》。并参编多部高血压专著《高血压学》、《实用高血压学》《老年心脏病学》、《心脏病学》、《心血管药理学》等。同时为高教部8年制及7年制医学生教材编写了内科学中的《高血压》部分。目前已发表论文百余篇，并获多项研究成果。 主页： http://sns.elseviermed.cn/people/adec59992cd840948502 疾病： 高血压

除血压控制外，更应关注对多种危险因素的综合干预，合理优化地选用降压药物将会推动全面血压管理策略的实施。

理念转变

从单纯降压到有效疾病管理

以往人们试图通过调整降压药物和强化治疗提高达标率，但最近 20 年我国高血压的控制率仍很低，全人群的血压控制率从2.8％仅提高到 6.1％，三级医院的血压控制率也仅仅在 30％。

血压控制不仅是药物治疗方案选择，重要的是有效血压管理。有学者提出强化治疗达标的理念。中国高血压防治指南建议：糖尿病、肾脏病及冠心病等高危患者，血压应控制在＜ 130/80 mm Hg；卒中患者血压应＜ 140/90 mm Hg。在这个血压水平以下是不是越低越好呢？此观点近期一直受到不同程度的质疑。以 ACCORD 及INVEST 为代表的研究均显示，对伴糖尿病或冠心病的高危高血压患者，如强化治疗导致血压过低，则临床获益受限、风险增加。上述研究对高危高血压患者血压控制是否要更低提出了挑战，提示单纯强调强化药物治疗虽能提高控制率，但在改善临床预后方面并无显示优势，由此进一步说明有效的血压管理是关键环节。

血压管理的内涵包括了血压达标、综合控制及合理药物治疗诸方面。高危患者血压达到何水平最佳？继 ACCORD 研究之后，近期一项针对糖尿病患者的 Meta 分析似乎给出糖尿病患者的血压目标答案。该研究分析37 736 例糖尿病患者血压控制目标发现，对糖尿病、空腹血糖受损和糖耐量异常者，与常规降压（收缩压＜140 mm Hg）相比，强化治疗组（收缩压 ＜135 mm Hg）全因死亡 减 少 10 ％， 卒 中 降低 17％，但严重不良事件增加20％；如进一步将收缩压降至＜ 120 mm Hg，卒中可明显减少， 但收缩压＜ 130 mm Hg 者，严重不良事件增加 40％， 对其他终点获益还会有不良影响。该研究提示，糖尿病患者血压控制在 130~135 mm Hg 可接受；将血压控制＜ 130 mm Hg 的临床结局则存在不均一性，对减少卒中有益，但对大血管病变及微血管病变不利，甚至增加严重不良事件。

可见不同危险度以及合并不同疾病高血压患者的降压需求是不一致的，按照同一血压控制目标降压则可能出现不同临床结局。因此，高血压治疗不应仅看到血压控制目标，更要关注有效的血压管理。

循证医学指导

从随机对照试验走向真实世界研究

近些年，随机对照试验已成为主流临床试验，但也存在诸多局限。如何使临床试验结果更全面、准确反映重大临床问题，使结论更接近“真实世界”，近年来，基于临床疾病数据库信息进行的真实世界研究逐渐登上历史舞台。该研究方式能在更符合临床实际情况的条件下评估治疗方案的疗效、安全性及对预后的影响等。真实世界研究起源于实用性临床试验，属于效果研究范畴，衡量的是药物或干预措施在真实临床环境下带给患者的受益程度。

对慢性病，迫切需在临床实践环境下对药物效应进行客观观察、评价，以检验指南的实用性，从而形成“随机对照试验 - 指南推荐 - 真实世界研究”的完整证据链条，不断补充、推进高血压管理以及治疗推荐的进一步完善，进而优化临床实践。检验药物效应的真实世界研究为药物选择提供了更贴近临床的真实数据，其能判定临床实践的真实效益、风险和治疗价值。降压理论和指南均应建立在临床获益基础上，更多地考虑远期获益。

针对性策略

☆ 由于高血压存在种族差异，要想改善亚洲人群高血压高发病率和低控制率，需要通过强化生活方式治疗以及合理血压管理来实现。

☆ 利尿剂不妨作为一种最佳联合治疗“配角”，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合小剂量利尿剂可能是我国高血压控制的可取方案之一。

☆ 钙拮抗剂是我国使用率较高的降压药物，它较适用于老年人、动脉硬化及动脉粥样硬化的高血压患者，有较广泛联合治疗空间，且禁忌证较少。

☆ 初始联合治疗的获益优于初始单药治疗，在初始联合方案中单片复方制剂常作为优选，在高危人群中，它具有增加疗效、不良反应少、依从性高的优势。但现阶段我国基层医生对高危高血压者判断的界限还存在一定不确定性，因此对高血压患者早期实施初始联合治疗方案还应个体化。

孙宁玲的文章

• •高血压：从数值达标到全程管理
• •孙宁玲：防控脑卒中要重视H 型高血压