专家述评：房颤相关性卒中的长期结局不容乐观

T. Jared Bunch MD

美国犹他州Intermountain心脏研究所/Intermountain医学中心电生理学医学总监

房颤（AF）的发病率和病死率都较高。基于社区的病死率估计值接近每年10%¹ 。要降低与AF相关的死亡率，我们必须深入了解并且管理好其常见的重大合并症——心衰和卒中。

基于人群的研究表明，多达30%的卒中病例与AF相关²。源于AF的卒中往往病情更重，残障更重，因而死亡率也更高³。然而，对于AF相关性卒中后的死亡率、功能状况以及卒中的复发率，却缺乏相应的长期纵向数据。最近《Stroke》杂志发表了一项由Hayden及其同事开展的研究，该研究旨在准确提供这类数据并且对相关机制也作了进一步的阐述⁴。研究总共纳入了177例患者，96%都采集到了完整的5年随访数据。5年死亡率高达61%，可能不仅仅是因为患者存在各种类型的心衰以及多种常见癌症。

Hayden深入分析了死亡率为什么会如此之高。不出所料，根据NIH卒中量表评估的卒中严重程度与死亡相关（HR，1.09）；不过，更为重要的是基线CHADS₂评分（每增加1分，HR = 1.42）。后者表明AF和卒中的危险因素也会明显影响患者发病后的结局。卒中发生时治疗性使用华法林有助于降低长期死亡风险。在受试人群中，只有54%的患者在发生卒中前知道自己患有AF。鉴于抗凝治疗可以显著影响卒中相关结局，我们必须完善AF的筛查工具和筛查途径，在其合并症出现之前及早发现这一疾病。

在Hayden开展的这项研究中，卒中的5年复发率较高，达到了21%。考虑到抗凝药物的使用，这么高的卒中复发率也不足为奇。在这些AF相关性卒中患者中，30天后仅36%在服用口服抗凝药物。在5年后仍然存活的患者中，仅48%在服用口服抗凝药物。数据仅支持AF相关性卒中后4~14天使用抗凝药物的安全性和疗效⁵。在没有服用口服抗凝药物的患者中，仅单纯使用抗血小板药物。对于卒中风险为中等风险至高风险的患者，单纯使用抗血小板治疗是不够的，在可以选择口服抗凝药物的情况下，前瞻性随机试验数据也不支持这种做法。让人不解的是，5年数据显示多达74%的患者都在服用他汀类药物。虽然他汀类药物对5年卒中复发风险有所影响，但既往研究报告显示，阿托伐他汀只能使绝对风险下降2.2%⁶，而采用华法林或直接口服抗凝治疗所观察到的卒中复发的年发生率和累积发生率都要低得多^{7, 8} 。这些数据表明，在社区中人们对于药物的潜在效益与风险存在一些认识误区；对于卒中高风险老年患者，普遍存在抗凝药物使用不足的问题。

最后，与死亡趋势类似，卒中的严重程度以及卒中的危险因素（CHADS₂ 评分）还与长期残障显著相关。和AF一样，卒中也是高血压、糖尿病、代谢综合征、衰老、舒张性和收缩性心衰所诱发的慢性全身性疾病过程的一种症状表现。要从根本上降低与AF相关的死亡率和患病率，就必须预防这些全身性疾病过程。几乎所有与卒中后死亡和患病相关的危险因素都是可以预防的，或者说至少是可以调整的。对于非典型的AF高风险状态，比如长跑运动员，全身性疾病过程不是那么常见或者说得到了预防，他们的卒中后死亡率就要低很多，即便他们也普遍存在口服抗凝药物使用不足的问题⁹。

Hayden及其同事⁴ 开展的这项研究提醒了我们AF所带来的深远的负面影响，并且强调了AF预防、筛查以及一旦发病后长期使用相应药物的重要性。

参考文献

1.        Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Patients treated with catheter ablation for atrial fibrillation have long-term rates of death, stroke, and dementia similar to patients without atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(8):839-845.

2.        Kelly PJ, Crispino G, Sheehan O, et al. Incidence, event rates, and early outcome of stroke in Dublin, Ireland: the North Dublin population stroke study. Stroke. 2012;43(8):2042-2047.

3.        Marini C, De Santis F, Sacco S, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke. 2005;36(6):1115-1119.

4.        Hayden DT, Hannon N, Callaly E, et al. Rates and determinants of 5-year outcomes after atrial fibrillation-related stroke: a population study [published online October 15, 2015]. Stroke. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.011139.

5.        Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, et al. Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: effect of anticoagulation and its timing: the RAF study. Stroke. 2015;46(8):2175-2182.

6.        Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355(6):549-559.

7.        Diener HC, Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol. 2010;9(12):1157-1163.

8.        Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol. 2012;11(6):503-511.

9.        Hallmarker U, Asberg S, Michaelsson K, et al. Risk of recurrent stroke and death after first stroke in long-distance ski race participants. J Am Heart Assoc. 2015;4(10):e002469.

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文献引用

Stroke; A Journal of Cerebral Circulation

Rates and Determinants of 5-Year Outcomes After Atrial Fibrillation-Related Stroke: A Population Study

Stroke 2015 Oct 15;[EPub Ahead of Print], DT Hayden, N Hannon, E Callaly, D Nií Chroíiniín, G Horgan, L Kyne, J Duggan, E Dolan, K O'Rourke, D Williams, S Murphy, PJ Kelly