急诊胸痛患者：影像学检查泛滥？

一项对美国 220 多家医院的分析显示，对于急诊胸痛患者的无创性心脏影像学检查情况存在较大差异。然而，检查率较高医院与检查率较低医院相比，患者因心肌梗死再入院及治疗性冠脉介入比例无显著差异，但收住入院率和冠脉造影比例更高。（AMA Intern Med. 2014年 2 月 10 日在线版）

该研究数据来源于PREMIER 数据库（共有2700 家美国急诊医院），纳入 224 家医院的 549 078例患者。这是一项横断面研究，旨在探讨医院使用无创性心脏影像学检查的情况，及其与后续检查、干预措施和预后的关系。各医院无创性心脏影像学检查（主要是心肌灌注成像和负荷超声心动图检查，以及少部分CT冠脉造影）的施行率为 0.2%~55.7%。将各医院的施行率按照 4个四分位数（Q1~Q4）分别 为 6.0%、15.9%、23.5%和 34.8% 进行分析发现，与 Q1 相比，Q4 内的医院有更高的收住入院率（Q1：32.1%；Q4：40.0%）、 后续 行 冠 脉 造 影（1.2% 与4.9%）和血运重建比率（0.5% 与 1.9%）。2 个 月内相同医院的急性心肌梗死再入院率在 Q1 和 Q4 医院无差异（P=0.51）。

该研究提示，尽管影像学检查费用昂贵，其检查结果却不一定与患者的预后相关；但做的检查越贵，越有可能进一步去做额外的检查。换句话说，我们花费更大的成本，却并没有得到实质的好处。

专家点评：过度依赖仪器检查不可取

▲ 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科  何奔

该项研究有非常重要的卫生经济学意义。尽管临床应用越来越多先进的诊疗手段，但是并没有体现出对患者预后有改善。结合我国的实际情况，临床医生应该重视采集患者病史，进行详尽的体格检查，再结合必要的辅助检查手段，综合判断患者的风险与预后。比如对急性胸痛这种临床常见的急诊，诊断流程上首先应该更多根据稳定的临床表现、正常心电图和阴性生物标志物结果来识别低风险患者；然后再在留观后选择必要的患者进行运动平板试验。不应该在一开始就进行包括 CT 冠脉造影在内的昂贵费时的影像学检查。实际上，有研究发现，在500例急性胸痛而心电图和肌钙蛋白正常的出院患者中，在 30 d 随 访 中 只 有 1 例（0.2%）发生不良心脏事件。说明，目前基于病史以及快速诊断流程的检查较复杂的影像学诊断更能及早地甄别出高危患者。

该研究也进一步强化了临床医学需要3个回归，即回归临床，回归基本功，回归人文的意义。也让我们看到了，医学的发展，不论在中国还是美国，东方还是西方，过度依赖仪器检查的现象都是存在的。需要正确地对待这一问题，理性地回归到正确的临床路径。

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