正视痰念珠菌培养阳性的诊治指导价值

南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科  施毅  李培

念珠菌是引起侵袭性真菌感染，尤其肺部真菌病的最常见致病菌。肺念珠菌病是由念珠菌属引起的肺和支气管感染性疾病，可以由病原菌直接侵袭导致原发肺部感染，也可以由念珠菌血行播散导致继发肺内感染。肺念珠菌病诊断的“金标准”是肺组织活检标本经组织、细胞病理找到念珠菌的菌体或假菌丝，以及体液、组织无菌培养有念珠菌生长。临床实践中，由于氟康唑等抗真菌药物的疗效肯定，临床医生极少为诊断肺念珠菌病进行肺活检，痰培养成为最常用、简便的协助诊断方法。但受呼吸道念珠菌定植的影响，痰培养念珠菌阳性是否可以诊断肺念珠菌病，是否需要抗真菌治疗一直存在争议。

肺念珠菌病发病情况可能被低估

国内外有关肺念珠菌病的流行病学资料极少。国外基于尸检的流行病学调查发现，念珠菌肺炎和肺脓肿罕见，因此呼吸道分泌物念珠菌阳性者不推荐治疗。临床实践中，氟康唑应用极为广泛，多数念珠菌肺部感染患者经治疗均可好转，故以尸检结果进行流行病学统计无法真正反映肺念珠菌病发病情况。此外，由于肺念珠菌病病情通常较轻，治疗效果可靠，医生通过肺组织活检获得病理诊断的积极性不高，所以确诊患者很少，这也是流行病学资料极少的原因之一。

与国外数据不同，中国流行病学调查发现肺念珠菌病并不少见。刘又宁教授牵头的跨度 10年、16 家教学医院参与的肺真菌病回顾性调查研究显示，474 例满足入选标准的肺真菌病患者因念珠菌所致者 162 例，占34%。其中 54 例为组织或细胞病理直接找到念珠菌确诊；108例为肺部感染征象基础上从胸腔积液或血液分离出念珠菌，且与痰培养结果一致确诊。即使按照公认的病理诊断“金标准”，该研究确诊的 54 例患者占比达11.4%，绝非“罕见”。

肺念珠菌病由于临床表现相对较轻，病程相对较短，甚至仅表现为支气管肺炎，故较少采用肺组织活检。因此，流行状况有可能被低估。

痰念珠菌阳性不能作为抗真菌治疗决定因素

国外学者普遍认为，痰或支气管肺泡灌洗液分离培养出念珠菌，无论单次或多次，无论菌落数多少，均为定植菌，不能由此诊断肺念珠菌感染或启动抗真菌治疗。

国内医生常遇到有念珠菌感染风险且抗细菌治疗无效的病例，痰培养仅分离到念珠菌，经氟康唑单药治疗有效。因此，对抗细菌治疗效果不佳、存在真菌感染危险因素的患者，不能忽视下呼吸道多次分离出同一种念珠菌对肺念珠菌病的诊断价值。

虽然受呼吸道念珠菌定植影响，痰培养念珠菌阳性的诊断价值受到限制，但不代表没有临床意义。法国有文献报道，存在呼吸道念珠菌定植的呼吸机相关性肺炎患者较无定植者的病死率高。2010 年中国《念珠菌病诊断与治疗专家共识》指出，合格的痰、支气管分泌物标本经两次显微镜检查发现酵母假菌丝或菌丝阳性，培养有念珠菌生长，且两次培养为同一菌种，可作为肺念珠菌病疑似诊断依据。

因此，临床医生不能高估痰念珠菌培养的价值，尤其不能单凭痰念珠菌培养阳性作为抗真菌治疗指征，但也不应完全否认其临床意义。对于痰念珠菌培养阳性患者，应认真评估危险因素，综合判断有无相应临床表现，结合血清念珠菌感染标志物如1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）结果，以及痰涂片所见，再决定是否需要抗真菌治疗。综合评估有利于肺念珠菌病合理诊疗，减少抗真菌药物滥用。