主动脉粥样硬化斑块致卒中诊治要点

 

中日友好医院神经内科  薛爽

缺血性卒中是一组临床综合征，由多种不同病因导致，虽然对卒中的认识不断深入，但仍有许多患者病因不明。

多项研究证实，胸主动脉粥样硬化斑块是缺血性卒中的栓子来源之一，包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的胸段。已知主动脉是动脉粥样硬化的好发部位，但在 20 世纪90 年代才通过经食管超声明确其为卒中的重要病因。Tunick 等于 1990 年报告了 3 例与主动脉粥样硬化有关的卒中病例，经食管超声发现患者的胸主动脉粥样硬化斑块以及斑块表面附着活动性成份。此后，许多回顾性和前瞻性研究进一步证实了胸主动脉粥样硬化斑块与缺血性卒中的关系。经食管超声与手术病理检查比较证实，斑块表面的活动性成分是血栓，形成机制很可能类似急性冠脉综合征斑块破裂后血栓形成过程。

降主动脉常见中重度粥样硬化斑块

主动脉粥样硬化斑块可分为简单斑块和复杂斑块，简单斑块的厚度＜ 4 mm，复杂斑块定义为斑块厚度≥ 4 mm、溃疡斑块以及表面有血栓形成的斑块。也有些临床研究使用其他分类。

卒中预防社区风险评估研究对 588 例卒中高危患者进行经食管超声发现，43.7% 患者有主动脉动脉粥样硬化斑块，其中 7.6% 为复杂斑块；从升主动脉、主动脉弓到降主动脉，斑块检出率逐渐升高，分别为 8.4% 、31%、44.9%，其中复杂斑块分别为0.2%、2.2%和 6.0%。

主动脉斑块的这种分布特点与血液动力学有关，降主动脉的生理解剖结构及血流模式使降主动脉的后壁更易受到冲击，因此中度和重度粥样硬化斑块在降主动脉比升主动脉和主动脉弓更常见。

 

卒中风险与斑块厚度和血栓部位密切相关

斑块厚度  主动脉复杂斑块是引起卒中的高危因素，也是卒中复发的重要原因。

法国卒中患者主动脉斑块的前瞻性研究（FAPS）发现，卒中风险随主动脉斑块厚度而增加：斑块厚度＜1 mm者卒中风险不增加，厚度为 1~3.9 mm者卒中风险增加 3.9 倍，斑块厚度≥ 4 mm 者卒中风险增加13.8倍。Fujimoto等研究显示，斑块逐渐进展并累及弓上三支大动脉中任一支且厚度≥ 4 mm者，缺血性卒中风险显著增高，成为缺血性卒中复发的独立危险因素。

2009 年发表的 PICSS 研究对 516 例缺血性卒中患者进行华法林或阿司匹林治疗的随机双盲对照研究，用经食管超声评估主动脉斑块厚度和形态，终点事件是随访 2 年内卒中复发或死亡。结果显示，斑块厚度≤ 4 mm 患者的 2 年卒中复发率为 16.5%，≥ 4 mm 者达26.7%，较大的主动脉斑块尤其是形态复杂的斑块与卒中复发明显相关。

主动脉粥样硬化斑块厚度≥ 4 mm 也是脑梗死复发的独立预测因素。FAPS 研究对主动脉斑块厚度≥ 4 mm 的不明原因卒中患者进行随访，年脑梗死复发率为 16.4%。

血栓部位  既往认为，升主动脉和主动脉弓的斑块血栓会随血流进入弓上动脉引起卒中。而降主动斑块只能导致下游动脉栓塞，唯有当严重主动脉瓣反流致逆行性血流才会使降主动脉斑块血栓进入脑循环。现代影像技术的发展推翻了这种传统观念。

Harloff 等自 2007 年对降主动脉复杂斑块与卒中的关系进行一系列研究，对 94 例存在降主动脉复杂斑块的急性缺血性卒中患者行磁共振三维血流成像。结果发现 58.5% 患者降主动脉复杂斑块处血流可反流至左侧锁骨下动脉，24.5%反流至左侧颈总动脉，13.8%反流至头臂干。因此，降主动脉复杂斑块脱落的血栓成分可随逆行血流进入脑循环，引起缺血性卒中。

心脏围手术期和心导管术中发生的卒中也与主动脉粥样硬化斑块关系密切。主动脉粥样硬化斑块患者冠脉旁路移植术相关卒中的风险是其他患者的6倍以上，且死亡风险很高。手术可使升主动脉插管或阻断血流后患者致死性卒中风险增加25%。尸检发现升主动脉粥样硬化患者冠脉旁路移植术后体循环栓塞的发生率约37%，而升主动脉正常者仅2%。卒中和周围血管栓塞也好发于心导管检查或治疗期间，如在血管造影导丝进入主动脉、球囊泵置入过程或其后短时发生卒中。引起栓塞并发症的原因很可能是冠脉导丝刮掉了动脉粥样硬化斑块表面附着的血栓成分。

 

协同影像学检查有助提升确诊率

经食管超声  是主动脉粥样硬化斑块检查的重要手段，不仅可以测量斑块大小、观察斑块形态、回声特点以及有无溃疡、钙化等，也可以检查弓上三支动脉的起始部，尤其可以实时动态评估斑块表面附着的活动性成分（图 1），而这种活动性斑块正是卒中的高危因素。经食管超声与组织病理一致性较高，73% 术中成像与组织学相符。局限性是个别患者不能耐受经食管插管，部分升主动脉易被气管和无名动脉所遮挡。

CT 血管造影  是另一个常用来评价主动脉病变的方法，可以观察到经食管超声显示不清的区域，尤其对钙化性病变具有明显优势。CT 与正电子发射断层扫描联合可定位斑块和主动脉壁摄取氟脱氧葡萄糖的情况。局限性是静态成像模式不能显示有活动性成分的斑块，并有一定辐射。

磁共振血管成像  可显示整个血管树的三维影像，包括经食管超声检查的盲区。造影增强磁共振血管成像与经食管超声比较，检出厚度＞ 5 mm斑块的敏感性为 54%。高分辨率磁共振的优势在于可显示不同组织的差别影像，确定动脉粥样硬化斑块的形态和构成，如钙化、纤维组织、脂质和血栓。局限性是不能显示斑块的活动性成分。还需注意，此方法不能用于体内置入起搏器等金属埋置物和幽闭恐惧症患者。

其他  二维超声可以通过右胸骨旁、胸骨上窝和锁骨上窝声窗检查主动脉弓。但由于解剖位置的影响，检查范围有限。常规胸部 X 线可以确定主动脉有无钙化，间接反映主动脉弓斑块的存在。数字减影血管造影已不再使用。

 

药物干预为主规避医源性卒中

目前主动脉粥样硬化斑块的治疗仍以内科治疗为主，尚缺乏外科或介入治疗证据。

抗栓治疗  主动脉粥样硬化斑块是全身动脉粥样硬化的局部表现，常见于高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟患者。除控制危险因素外，推荐抗血小板药物、抗凝药物及他汀类药物用于主动脉粥样硬化斑块的治疗。

2010 年“美国胸主动脉疾病诊断治疗指南”提出，主动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病除他汀类药物作为合理治疗选择之外，对主动脉弓斑块厚度≥ 4 mm 的卒中患者，可考虑口服抗凝药物华法林或抗血小板治疗以减少卒中危险。目前为止，对主动脉复杂斑块选择抗凝还是抗血小板治疗仍缺少足够的循证医学证据。以往的研究结果不一致，有支持抗凝治疗的研究结果，也有研究认为抗凝治疗无法有效防止新的栓塞或病情进展。

主动脉弓相关脑危险试验是一项前瞻性随机临床试验。该研究入选 350 例主动脉复杂斑块、新发脑或周围栓塞事件的患者，对比氯吡格雷 75 mg+ 阿司匹林75 mg 双联治疗和单用华法林（INR 2.0~3.0）的疗效及耐受性，目前该研究结果尚未公布。国际著名脑血管病专家 Caplan建议，目前仍建议厚度≥ 4 mm的斑块以及活动性斑块使用抗凝治疗，而小型、扁平斑块用抗血小板治疗。

他汀治疗  他汀类药物被一些研究证实可以稳定甚至逆转主动脉粥样硬化、降低炎症等。一项对 519 例有严重主动脉粥样硬化患者的药物观察性研究显示，他汀可独立降低卒中复事件（P=0.0001），绝对危险降低17%，相对危险降低 59%。但目前仍缺乏他汀治疗的随机、双盲、对照研究。

手术治疗  对拟行心脏手术的患者，年龄＞ 65 岁或有动脉粥样硬化危险因素者应常规术前检查主动脉，术中行主动脉表面超声或表面触诊检查。有严重主动脉粥样硬化病变者，应尽可能避免和减少旁路 - 升主动脉近端吻合、升主动脉阻断及部分阻断, 选择适当的动脉插管位置。手术采用升主动脉不接触技术可以减少卒中并发症。对需心导管等介入检查和治疗的患者，从右侧肱动脉或桡动脉插管不经过降主动脉和主动脉弓，可减少医源性卒中的发生。