2013 ACC/AHA 成人降胆固醇治疗指南亮点：摒弃LDL-C 目标值 更新他汀治疗细则

2013 年美国心脏学会（AHA）年会召开期间，国内外学者期待已久的美国心脏病学学院（ACC）与 AHA 联合颁布的“成人降胆固醇治疗动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险指南”正式面世。同时标志着于2001 年颁布、2004 年部分更新的美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组Ⅲ（ATP Ⅲ）指南的历史使命正式结束。与旧指南相比，新指南在降胆固醇治疗的基本理念与策略有显著变化。

与ATP Ⅲ指南相比，新指南的最大变化是放弃了特定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值，同时进一步明确了他汀治疗的最可能获益人群，以及不同类别患者应选择的他汀治疗强度。因而新指南更为简洁，更具可操作性。但需要指出的是，这一指南是针对美国人群制定的。

对于我国医务人员而言，本指南可用于学术探讨与相关指南修订的参照，但其推荐建议不宜直接用于我国临床实践，我国现行的血脂异常防治指南仍是日常临床工作的基本指引。由于遗传学差异，我国人群应用他汀治疗的疗效、安全性、耐受性与欧美人群有所不同。正如该指南所述，亚裔人群选择强效他汀治疗应更加谨慎。盲目追求高强度、大剂量他汀治疗可能会降低获益-风险比。

调脂对象  “四大人群”获益凸显、目标一致

基于现有临床证据，新指南重新明确了可通过他汀治疗获益的四类人群（图1）。

既往指南为心血管风险水平不同的患者制定了各异的降胆固醇治疗目标值，但新指南认为，这些特定的 LDL-C 目标值缺乏临床研究证据。现已公布的他汀治疗临床试验证明，固定剂量他汀可使推荐的四类患者获益，但并未证实通过调整他汀剂量使受试者LDL-C 达到某一特定目标值能否获益。再有，其他调脂药物虽然能够降低胆固醇水平，却未能使患者临床获益。因而设定特定目标值可能会导致非他汀类调脂药物的过度应用。如与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的 LDL-C水平往往较低，更常存在甘油三酯升高和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。若为其设定特定的 LDL-C 目标值，可能会误导医生选用较小剂量他汀。但增加其他调脂药物，特别是旨在降低甘油三酯、升高 HDL-C 的贝特类或烟酸类药物，而后二类药物尚缺乏减少 ASCVD 事件临床获益证据。此外，为追求特定的 LDL-C 目标值可能会导致过度治疗，进而增加治疗费用与不良反应风险。鉴于上述考虑，新指南不再建议设立特定的 LDL-C 目标值，而是根据患者的心血管风险实施不同强度的他汀治疗。

对于不属于上述四类人群者，由于相关研究证据不足，新指南建议由医生根据患者具体情况制定相应调脂治疗方案。除他汀类药物外，迄今其他种类的调脂药物仍缺乏获益证据。近年揭晓的 ACCORD研究与 AIM-HIGH 研究等均显示，在强效他汀治疗基础上，应用非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和（或）升高 HDL-C 并不能使患者更多获益。因而，除少数特殊情况如严重甘油三酯升高可选用贝特类药物治疗外，不鼓励选用他汀之外的调脂药物。不能耐受他汀治疗者，可考虑选用其他调脂药物替代。新指南采用新型 ASCVD风险评估方程。既往评估方法主要考虑冠心病事件风险，新评估法将卒中风险一并纳入，因而能更可靠反映患者未来ASCVD的可能性。

他汀治疗  设定适宜强度  患者“对号入座”

结合现有研究结果，新指南对不同种类、不同剂量他汀类药物的降胆固醇作用进行了汇总（表 1）。其中 强 效、 中 效、 弱 效 他 汀分别指可使 LDL-C 水平降低≥ 50%、30%~50% 以及<30%。新指南建议，应根据患者所属类别选择适宜强度的他汀治疗；若患者不能耐受较高强度的他汀治疗，可以降低治疗强度。

新指南指出，启动他汀治疗前应对患者可能存在的不良反应风险进行评估，并为其制定适宜强度的他汀治疗方案。具备应用强效他汀治疗的适应证但潜在不良反应风险较高者，应选择较低强度他汀治疗。以下患者应用他汀治疗的不良反应风险将会增高：存在严重并发症或并存多种疾病，既往不能耐受他汀或有肌肉损害史，无法解释的谷丙酸转氨酶升高＞3倍正常值上限，同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物。对于年龄＞75 岁者，应将强效他汀治疗降为中效他汀方案。对于亚裔患者或有出血性卒中病史者，选择强效他汀治疗应更加谨慎。

“无需常规”监测肌酸激酶新指南不建议在他汀治疗过程中常规监测肌酸激酶（CK）水平。若患者既往不耐受他汀治疗史、肌病史、家族史或同时服用增加肌损害风险的药物，应用他汀治疗时不良反应风险将增加，故用药前需监测基线CK 水平。服用他汀过程中若出肌肉症状，如肌肉疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，需检测 CK。服药过程中若出现无法解释的严重肌肉症状或疲劳症状加重，立即停药并检测 CK 与肌酐水平，查尿液分析有无肌红蛋白尿以明确是否存在横纹肌溶解。若轻中度肌肉症状有加重趋势，在明确病情严重程度之前停用他汀类药物，并检查患者是否存在加重肌肉症状风险的其他疾病。新指南建议，在启动他汀类药物治疗之前检测肝脏谷丙酸转氨酶。用药过程中，若出现肝损害的临床表现，则需监测肝脏功能变化。

此外，连续两次监测均LDL-C＜ 1 mmol/L 者，需考虑降低他汀治疗强度。他汀治疗前还应筛查糖代谢异常。