非酒精性脂肪性肝病研究进展 多维、多靶点治疗措施取得极大进步

▲ 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科  范建高   沈峰

【流行病学】

总体患病率呈上升趋势

在欧美国家，成人NAFLD 患病率达 20%~30%。过去 3 年，随着肥胖、糖尿病的全球性流行，日本和中国部分地区的 NAFLD 患病率已接近或达到欧美国家水平；而非洲地区，如尼日利亚的人群患病率低于 9%。一般来说，多坐少动的生活方式、西式饮食是 NAFLD 的主要危险因素。

近年来，NAFLD 还呈现低龄化趋势。美国的一项针对青少年的流行病学研究发现：NAFLD 患 病 率 从 1988-1994年 的 3.9% 升 至 2007-2010 年的 10.7%，近半数男性肥胖青少年患 NAFLD；除体质指数外，墨西哥裔及男性也是患病高危人群。

【病因/病机】

可由相关基因沉默诱发

NAFLD 具有一定的家族聚集性和种族特异性，提示与遗传易感性有关。近年来发展的全基因组关联分析提示，PNPLA3 变 异 与 西 班 牙 裔、非洲裔美国人及白种人群患NAFLD 相关。

一项研究通过对候选基因的单核苷酸多态性进行分析，发现与 NAFLD 发病相关的基因SLC2A1。该研究临床部分纳入 69 例 NAFLD 患 者 和 217 例健康对照者，选择92个基因、3072个NAFLD发病相关基因的单核苷酸多态性候选位点。结果提示，11个与NAFLD相关的单核苷酸多态性位点中7个位于SLC2A1基因内。进一步使用RNA干扰技术沉默THLE2细胞株SLC2A1表达，发现该基因沉默与NAFLD发病相关，可能涉及脂质沉积、氧化应激。

肠道菌群或参与发病

肠道菌群与代谢性疾病关系的研究为人们治疗 NAFLD提供了新角度。已知肠道含有人体最大的贮菌库及内毒素池，微生物总量达 10~100 万亿，总重量约 1000 g，基因组更是人体细胞基因组的 150 多倍。

现有研究发现，肠道菌群结构和功能改变可通过影响能量吸收、诱发肥胖、促进胰岛素抵抗、导致胆碱缺乏、干扰胆汁排泄、产生内源性乙醇等机制影响物质代谢。通过小肠细菌过度生长改变小肠动力、促进炎症因子生成，NAFLD发生或从单纯性脂肪肝进展为NASH有关。

随着高通量测序技术、人体肠道菌群宏基因组学研究的深入，肥胖者的肠道菌群结构特征已逐渐明确，与肥胖相关的 NAFLD 肠道菌群组成研究也在进行。Mouzaki 等通过逆转录定量 PCR 定量检测单纯性脂肪肝、NASH 及健康对照者粪便肠道菌群的构成差别，发现 NASH 患者拟杆菌门的比例显著降低，是独立于体质指数和脂肪摄入的危险因素。Zhu 等进一步以 63 例不饮酒青少年作为研究对象，测定外周血乙醇含量及肠道菌群组成，发现 NASH 患者的乙醇含量高于健康和肥胖者。粪便菌群测序发现，变形菌纲肠杆菌科埃希氏菌属在 NASH 患者体内显著增多，其恰是产生内源性乙醇的主要菌种。内源性乙醇致NASH 的机制除导致黏膜屏障受损、细菌移位及门静脉内毒素水平升高外，还可能与乙醇在体内的代谢物乙醛增加活性氧自由基、高价氮氧合酶产生导致肝脏氧化应激加剧有关，这也是NAFLD患者发展为NASH 的原因之一。

尽管至今尚鲜见肠道菌群参与 NAFLD 相关肝细胞癌发病的直接证据，但是Yoshimoto等对高脂喂养的肥胖小鼠发生肝细胞癌与肠道菌群相关性的研究提供了一些间接依据。该研究使用液相色谱 - 质谱联用法分析高脂喂食小鼠的血清代谢物，发现模型动物血清去氧胆酸含量显著升高。血清去氧胆酸来自于肠道菌群尤其是梭菌属分解初级胆汁酸，可通过肠 - 肝轴并产生活性氧破坏DNA，或通过刺激肝星形细胞产生衰老相关分泌表型细胞因子，从而参与肝癌发生。对小鼠肠道菌群的系统进化分析发现，梭菌属几乎全部由索氏梭菌构成，含量达粪便总菌量的12%，也是重要的产血清去氧胆酸菌。

分子生物学指标具临床价值

脂联素升高 NASH所致肝纤维化或肝硬化常伴肝内脂肪减少，甚至完全消失，被称为耗竭性NASH。因为脂肪的耗竭以致 NAFLD 相关肝硬化更容易被归类为“隐源性肝硬化”，这种现象发生的机制不明。

脂联素是一种脂肪细胞因子，与糖、脂代谢有关。研究发现，随着 NASH 向纤维化和肝硬化逐步进展，脂联素水平显著升高，而肝脏脂肪含量呈下降趋势。由此提示脂联素可能与 NASH 相关纤维化所致脂肪含量下降有关。也有研究发现，脂联素可改善由胆汁酸介导 NASH患者的肝损伤，可能机制为抑制胆汁酸合成关键酶CYP7A1 基因表达。

肝脏铁沉积  研究提示，肝脏铁沉积与组织学炎症和氧化应激有关，可能是 NAFLD 进展为NASH 和肝纤维化的独立危险因素。Maliken 等比较了肝脏网状内皮系统、肝细胞铁沉积与凋亡、组织学改变及氧化应激等关系，认为网状内皮系统铁沉积可以促进凋亡和氧化应激，与 NASH 有关；而肝细胞内铁沉积可能促进肝细胞坏死。

Hedgehog 通路激活既往研究发现，Hedgehog通路激活与汇管区炎症有关，可调节骨桥蛋白表达，与脂肪性肝炎和纤维化相关。新近临床研究也发现，Hedgehog 通路激活与青少年，尤其是男性 NAFLD严重程度有关。

【诊断】

无创诊断、评估成研究热点

NAFLD 尤其是 NASH的确诊，主要依赖于“肝活检”这一金标准，但因其有创、依从性差、存在一定并发症而应用受限。因此，无创诊断尤其是鉴别 NASH 和相关肝纤维化是研究的热点问题。超声、计算机断层扫描、磁共振波谱及受控衰减参数等多种方法均可无创评估肝脏脂肪含量。

新发现的血清细胞角蛋白 -18 片段成为目前预测成人及儿童 NASH 的最精确生化标志物。一项新研究通过测定呼吸气挥发性有机物来判定 NASH，该挥发性有机物为多种氧化反应产物，如多不饱和脂肪酸过氧化。通过对肝活检确诊的NASH患者进行呼吸气的气相色谱分析，研究者发现正十三烷、3- 甲基丁腈及丙醇与NASH 显著相关，诊断准确率为 77%，阴性预测值、阳性预测值分别为 82% 及81%。

另有前瞻性研究发现，一些蛋白成分如成纤维细胞生长因子 21、细胞周期蛋白 p21 可以预测 NAFLD发病及严重程度。

【治疗】

奥贝胆酸可改善胰岛素抵抗

研究表明，胰岛素抵抗对 NAFLD/NASH 发病具有重要作用。胰岛素增敏剂如噻唑烷二酮类药物已被证实在改善肝脏炎症和脂肪含量方面有一定疗效，但无法阻断 NASH 所致的纤维化进展。法尼酯衍生物Ⅹ受体同样具有改善胰岛素抵抗作用，在胆汁酸、脂质和糖的代谢中发挥重要作用。

奥贝胆酸是一种半合成鹅去氧胆酸，也是法尼酯衍生物Ⅹ受体的特异性激动剂，动物实验证明其改善胰岛素抵抗和减轻肝脏脂肪含量的作用。美国一项为期 6 周的多中心随机双盲临床试验，纳入 64 例 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者，证实奥贝胆酸除增加胰岛素敏感性外，可改善肝脏炎症和纤维化水平，并有一定减轻体重的作用。但这一结论仍需更大规模的长期随访，并需要肝脏病理学证实。

结语

随着对NAFLD发病机制研究的深入，新的无创诊断手段、分子生物学标志物的发现，以及治疗方案的不断更新，临床医生对 NAFLD 的诊治越来越重视。近年来，从膳食结构调整、生活方式改变到肠道菌群重塑、药物干预等多维一体、多靶点的治疗措施取得极大的进步，必将推动 NAFLD 相关学科研究更精准服务于临床医患。