转变理念 开展符合国际标准的临床试验（一） 如何设计食管癌临床研究

食管癌的分子靶向治疗一直在探讨中，近年也可见各种靶点的小样本临床研究，但疗效均未达到人们的期望值。表皮生长因子受体拮抗剂在食管癌研究应用最多，特别是表皮生长因子受体拮抗剂联合放疗的研究已在国内多个单中心研究中获得一致的结论，晚期食管鳞癌大样本的Ⅲ期临床研究也即将开展。

与其他消化道肿瘤相比，食管癌是更复杂的肿瘤，病理类型、病变部位和临床分期均存在差异，这些差异几乎将食管这短短的、仅有 30 cm 左右的器官分为几种不同的癌。其基因表达、生物学行为、对放化疗的敏感性都不同，这些差异也决定了疗效和预后差别。

关于食管癌的临床研究必须把这些影响因素考虑进去，避免研究结论被众多分层因素所影响。目前，设计食管癌临床研究应考虑以下方面。

体现多学科治疗理念

目前，无论哪种实体肿瘤的临床研究，都要最大限度地保护患者利益，符合伦理要求。特别是食管癌，在患者的治疗过程中更要体现多学科综合治疗，在适当的时机为患者提供包括手术、放疗、化疗及其他局部治疗的方法，力争长期控制疾病并尽力维持患者的生活质量。

因此，目前临床研究如设计为单一治疗方法和治疗到进展再更换其他治疗方法的研究，很难通过伦理委员会的审核。若设计临床研究时考虑这些因素，或会使患者入选更加局限、样本量加大，但只有这样才可使研究的临床指导意义更大。因此，希望国内的同行协作，开展多中心临床研究。

找准方向选对人

由于病变部位、病理类型、临床分期和个体差异，使得食管癌的临床表现、预后转归和治疗都很复杂，一种治疗方法很难覆盖全部食管癌人群，这使得临床研究要细致地设计和考量。

在我国食管癌临床研究中，无论是研究中心还是制药公司均对其投入严重不足。所以，入选符合条件的患者就成为比较困难的事情，研究拖延的时间太久又使临床意义降低。由此可见，选对研究方向和研究人群，使研究尽可能的少受分层因素的影响至关重要。例如，若预行针对食管癌术前治疗的临床研究，切忌将鳞癌、腺癌、分期Ⅰ ~ Ⅲ期和上中下段的食管癌患者都纳入研究对象，应尽量把研究对象缩小到一定范围，避免结果分层影响。

作者所在中心拟进行一项术前随机对照研究，入选病例定位在食管中下段鳞癌。这样去除了很多干扰因素，如手术难度、并发症、术后生活质量、肿瘤生物学行为等的影响，无论是阴性结果还是阳性结果都有临床指导意义。

食管鳞癌今后的研究方向，一是对占绝大部分的局部进展期患者进行术前干预，而不是术后补救放化疗。二是设计合理的、可耐受的放化疗方案，力争提高病理完全切除（R0）率和病理完全缓解率，只有这样才可以转化为生存期延长。

关注分子靶向药物 

食管癌的手术、放疗和化疗都已经进入瓶颈期，改变手术方式、更改放疗模式、调整药物给药时间等，仅可减少并发症和不良反应，并不能提高食管癌患者的生存期。因此，如何联合各种治疗手段和靶向治疗药物介入是食管癌今后治疗突破的关键。

表皮生长因子受体拮抗剂在食管鳞癌的治疗中有着不可忽视的地位，特别是尼妥珠单抗，在中国已进行多项单中心的Ⅱ期临床研究，证实与化疗和放疗联合都可提高疗效并有延长生存的趋势，特别是其联合治疗的安全性良好而备受关注。因此，有必要进一步开展Ⅲ期临床研究验证，并关注术前和转化治疗的临床研究。

在今后的食管癌研究中，国人应加强合作，关注分子水平的标志物研究，特别是要结合临床疗效和安全性研究，指导临床诊断和治疗。期望我国的研究今后能够在分子分型上有所突破，实现在基因水平上筛选患者，做到真正意义上的个体化治疗。