王文志：高血压与脑卒中

急性脑血管病又称脑卒中，临床上分为缺血性卒中和出血性卒中两大类。脑卒中是导致人类死亡的第二位原因，也是目前导致我国城乡居民第一位的死亡原因。脑卒中的高发病率、高死亡率和高致残率，给社会和众多家庭造成沉重的负担和巨大的痛苦。

一．脑卒中在我国的流行状况形势严峻

据卫生部统计信息中心发布的人群监测资料显示，近年我国脑血管病在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。其中城市居民脑血管病死亡已上升至第一或第二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期也升至第二位。

国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑卒中的年发病率、死亡率和患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。依此推算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑卒中约150万人；存活的患者总数（包括已痊愈者）达600～700万，其发病率、病死率与世界多国比较位居前列。2004～2005年国家卫生部组织完成的全国第3次死因回顾抽样调查结果，目前导致我国城乡居民死因前3位的疾病是：脑血管病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病。临床研究资料提示，脑卒中后生存者中病残率高达75％，因此脑血管病又是单病种致死、致残率最高的疾病。据国内各地二、三级医院统计，近年来多数医院神经内科病床收治的患者约3/4是脑血管病。2013年，由北京市神经外科研究所联合中国疾病预防控制中心慢病中心共同组织完成了全国脑血管病流行病学专项调查，目前已进入资料收集清理阶段。从一些地区初步调查结果看，我国脑血管病的流行情况比30年前又有较大幅度的上升。

脑卒中的医疗费用近年也在不断上涨。中国心血管病报告2005年公布的数据显示，2003年我国脑血管病的直接医疗费用约375亿元人民币。若考虑到医疗费用上涨的因素，再加上各种间接损失，估计目前我国因脑血管病造成的经济损失每年已超过500亿元人民币。它已成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题，必须引起政府更加高度的重视，采取更为有力的措施加以控制。

目前我国居民中导致脑血管病发生的几种主要危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症等患病率正在快速上升，吸烟状况亦无明显改善。此外，随着近年国民经济的快速发展，人们的膳食结构已发生较大改变。而另一方面，由于普遍缺乏一些必要的防病保健知识，很多人采取了不健康的生活方式。还有一个不容忽视的客观危险因素即人口老龄化。我国60岁以上人口现已有约1.8亿，2025年将达到3亿。由于脑血管病超过2/3都发生在≥60岁的老年人群，所以老龄人口的迅速增长，必然会影响到脑血管病的发病率升高。上述几种主要危险因素的现状决定了脑血管病的发病率、患病率，包括病死率在近年内还会继续上升的必然趋势。严酷的事实告诉我们，必须采取更加积极主动的防治策略，研究制订合理的防治措施，才有可能避免导致更加严重的后果。

 

二．高血压是脑卒中最重要的危险因素

在过去50年中，我国曾进行过4次较大规模的人群高血压患病率抽样调查。《中国高血压防治指南2010》指出，虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上比较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8％，以此估算目前我国有超过2亿高血压患者。

国内外大量研究证实，高血压是脑卒中最重要的危险因素。无论是收缩压还是舒张压升高，都与脑卒中的发病率、死亡率的上升有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。美国弗莱明汉（Framingham）一项研究对高血压患者随访18年，发现血压高于160/95 mm Hg者发生脑卒中是正常血压者的7倍。日本福冈县久山地区对一组高血压患者随访14年发现，脑出血死亡率在高血压组比血压正常组高17倍，脑梗死的死亡率在高血压组比血压正常组约高出4倍。调查显示，脑出血患者中80％的人有高血压，脑梗死患者中有高血压史者占70％。国内对上海市宝山区15岁以上5646名农民随访9年，结果显示：收缩压＞150 mm Hg者脑卒中发病的相对危险性是≤150 mm Hg者的28.8倍；舒张压＞90 mm Hg者脑卒中发病的相对危险性是≤90 mm Hg者的19倍；血压≥140/90 mm Hg的人脑卒中发病相对危险是正常血压者的8.7倍；血压≥160/95 mm Hg的人脑卒中发病的相对危险是正常血压者的31.9倍。21省农村及少数民族地区调查亦证实，有高血压病史者发生脑卒中的危险增加13～24倍。《中国高血压防治指南2010》指出，目前冠心病事件有上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。

高血压对脑卒中的危险作用还可从防治高血压对降低人群脑卒中发病率和死亡率的效果得到验证。如美国在全国范围内开展的高血压防治策略，使1968～1977年9年间脑卒中死亡率下降了32％。意大利开展高血压普查和防治使1955～1978年23年间脑卒中死亡率下降了25％。日本更是在高血压防治与宣传教育上做了大量工作，1961～1978年间日本脑卒中死亡率平均每年减少约7％，从世界第一位下降到第十位。中国七城市研究结果，在人群中开展以防治高血压为主的干预措施，4年后脑卒中发病率下降了57％，死亡率下降了46.8％。美国一项样本量为42万人、平均随访10年的研究结果，在9个大组中一致证实舒张压与卒中发病明显相关。人群平均舒张压每升高1 kPa（7.5 mm Hg），卒中发病率增加46％。另对14组共37,000例高血压患者的治疗效果进行统计分析，发现平均血压降低0.77 kPa（约5.8 mm Hg），卒中发病率可降低42％。单纯老年收缩期高血压患者收缩压降低可使卒中发病率下降36％。《中国高血压防治指南2010》指出，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中事件，并强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键。

 

三．不同类型高血压与脑卒中的关系

《中国高血压防治指南2010》指出，无论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。研究一致显示，通过降低血压可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险。这是我们治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础和循证证据。

1. 舒张期血压（DBP）升高与脑卒中 

国内外研究结果一致认为，降低舒张压确实可以减少脑卒中的发生。国外一项荟萃分析汇总了9项包括25岁以上观察对象418,343的北美和欧洲的大型前瞻性队列研究发现，DBP在76～105 mm Hg范围内时每降低5 mm Hg，发生脑卒中的危险性降低34％；DBP每降低10 mm Hg，发生脑卒中的可能性可以减少一半。《中国高血压防治指南2010》指出，较早进行的以DBP（≥90 mm Hg）为入选标准的降压治疗试验显示，DBP每降低5 mm Hg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40％和14％。

2. 收缩期血压（SBP）升高与脑卒中 

目前，关于脑卒中危险性研究所涉及的收缩期高血压主要包括单纯收缩期高血压（ISH）、临界单纯收缩期高血压（BISH）和老年单纯收缩期高血压。美国一项针对年龄在25～74岁的12,344名受试人群的健康和营养调查研究20年随访数据表明，有ISH（SBP≥160 mm Hg和DBP＜90 mm Hg）和BISH（SBP 140～159 mm Hg和DBP＜90 mm Hg）者，发生脑卒中的危险性比血压正常者要高。另一项对45～68岁的8006个美籍日本人的研究发现，男性有ISH者脑卒中发病率最高，混合型高血压和舒张期高血压患者次之。在Framingham研究中对2667人的随访分析中发现，有BISH者比血压正常者更易发生脑卒中，也更易死于脑卒中。我国一项60岁以上老年人群收缩期高血压随机对照临床试验（Syst-China）结果表明，有效降低老年收缩期高血压确实能降低脑卒中的发生。老年人收缩期高血压项目（SHEP）研究结果显示，60岁以上老年人经抗高血压药物治疗1年后出血性卒中发病率下降，2年后缺血性卒中发病率也出现下降，脑卒中总的发病率下降了36％。另外，欧洲老年人收缩期高血压临床试验（Syst-Eur）发现，降压治疗后使脑卒中发病的危险性下降了42％。《中国高血压防治指南2010》指出，单纯收缩期高血压降压治疗试验显示，SBP降低10 mm Hg，DBP降低4 mm Hg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30％和23％。

3. 《中国卒中一级预防指南2010》的推荐意见

高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。对此，2011年最新发表的《中国卒中一级预防指南2010》给出如下几点建议：（1）30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压（至少每2～3个月测量1次），以调整服药剂量；（2）降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90 mm Hg以下；伴有糖尿病或肾病患者最好降至130/80 mm Hg以下；（3）65岁以上老年人收缩压可根据具体情况降至150 mm Hg以下，如能耐受，还可进一步降低。

 

四．高血压对脑卒中不同亚型的影响

高血压对脑卒中的发生和发展起着重要作用。国外有人对61项前瞻性研究进行的Meta分析显示，高血压与缺血性和出血性卒中的联系都很强。韩国一项对服务生和教师的前瞻性职业人群队列研究显示，重度（3级）高血压与出血性卒中的关系更为密切。在中国人群中，混合型高血压患者（收缩压≥140 mm Hg和舒张压≥90 mm Hg）发生脑卒中的危险性最高，并且发生出血性卒中的危险性高于其他类型脑卒中。《中国高血压防治指南2010》指出，高血压合并有非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑卒中的风险性为3％～5％。所有高血压合并房颤的患者都应进行血栓栓塞的危险评估。

1. 高血压与脑出血

大量证据表明，高血压会增加脑出血的危险性，是自发性脑内出血最重要的危险因素。从病因上讲，这种脑出血称为“高血压性脑出血”。尤其是对那些年龄超过55岁、服用降压药依从性较差的吸烟人群更为明显。改善高血压的控制可以明显减少脑出血的发生。

2. 高血压与蛛网膜下腔出血

Valery L等对14项纵向队列研究和23项病例－对照研究的分析发现，高血压患者容易发生蛛网膜下腔出血。其中30％以上的女性更易发生蛛网膜下腔出血。APCSC研究也发现，吸烟和收缩压过高是蛛网膜下腔出血最主要的危险因素。蛛网膜下腔出血的危险性随着收缩压的升高而增加，收缩压每升高10 mm Hg，其危险性就增加31％。

3. 高血压与腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死是由于大脑深部小血管阻塞出现的脑组织软化灶，即“腔隙灶”。引起腔隙性脑梗死的原因主要是长期高血压导致一些穿支小动脉血管发生玻璃样变、狭窄或完全堵塞。根据有无临床症状出现，腔隙性脑梗死又表现为无症状性和有症状性两种。无症状性腔隙性脑梗死往往容易被患者忽视，只有在进行电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查时才能被发现。

 

五． 总结

综上所述，目前有关血压水平与脑卒中之间的相关关系国内外报道不尽相同。在西方国家高血压与缺血性卒中的关系比较密切，而在亚洲国家高血压似乎与出血性卒中更为紧密相关。然而，血压与脑卒中亚型危险性之间的关系仍然不是很明确，这是今后的科研工作需要积极探索的领域，以便为防治脑卒中制定更具体、更有效的措施提供科学依据。