42岁男性患者，血尿

患者男性，42岁。因血尿1周前来就诊。症状呈间歇性且不伴有疼痛。其他健康状况良好，无其他明显症状。体格检查：无病态面容，脉率70次/min，脉律规整。血压140/80 mmHg。其他体格检查未见明显异常。


图1


图2


图3


图4

 

出现此症状最可能的病因是什么？

42岁男性患者出现无痛性血尿的最主要病因如下：

• 膀胱癌
• 肾癌。

其他原因包括：

• 感染(通常伴有疼痛)
• 前列腺增生症(老年男性)
• 结石(通常伴有疼痛)。

根据患者起病情况和一般健康状况，可能需要考虑到以下几点：

• 慢性感染(如肺结核或血吸虫病)。
• 原发性肾病(如IgA肾病和镇痛剂肾病)。IgA肾病可出现异形红细胞和红细胞管型，提示血尿为肾小球源性(医学原因)，可能也会出现蛋白尿。
• 凝血功能障碍(尤其是应用华法林过度抗凝)。
• 出血性膀胱炎(骨髓移植术患者的移植后并发症之一)。

病史中无其他信息有助于明确血尿的基础病因。

病史中还有哪些信息可有助于明确泌尿道出血的部位？

患者自述尿液呈暗红色，表现为全程性血尿。尿中无血凝块。

更精确的描述血尿有助于明确失血的原发部位：

• 膀胱、输尿管或肾脏出血时，血液通常与尿液混合均匀，呈深红色和(或)鲜红色。
• 前列腺、膀胱颈或尿道出血时，排尿过程可能不伴有出血，或仅在排尿起始或即将结束时出现血尿)。
• 出现拉长的血凝块提示出血发生在膀胱以上的部位，而在膀胱内形成的血块往往较大且较圆。

下一步该做什么？为什么？

辅助检查应包括：

•   尿液分析：
—    试纸分析(红细胞、蛋白质、亚硝酸盐、葡萄糖)
—    镜检(红细胞、白细胞、红细胞形态、管型、细菌)
—    细菌培养(注：如果是阳性，则在行膀胱镜检查前必须先进行治疗)
•    全血象和凝血功能检查
•    生化检查：肝肾功能检查以及下列骨参数测定：钙、磷酸盐和碱性磷酸酶。后者(碱性磷酸酶)含量增高可能提示有原发肿瘤或转移性疾病。
•    影像学检查：首选静脉尿路造影(IVU)，观察上尿路的解剖学结构和功能，这有助于排除上尿路和膀胱的病变(如泌尿上皮肿瘤或结石)。肾实质内的肿瘤如果较大或破坏严重时可表现为占位性病变，引起肾盂肾盏系统移位。
•    如IVU示肾部有一充盈缺损，则需进一步评估以明确肾脏病变是囊性、实性抑或无法界定。单纯性肾囊肿常见，在40岁以上的人群中发病率高达50%，通常无临床意义，除非因其发生位置或本身的大小造成梗阻。如果静脉尿路造影未见异常，则需对下尿路进行内镜检查(膀胱镜检)，因为病变可能位于膀胱内。

尿检显示红细胞(3+)(红细胞计数为250个/µl)，蛋白质阴性。尿样镜检示红细胞形态正常，无其他细胞、管型或细菌。细菌培养结果为阴性。血红蛋白143 g/L，血清各项生化指标正常。做静脉尿路造影检查，其中一图片如图25.1所示。

图1显示了什么？

双侧肾功能，肾实质和肾盂肾盏系统内有造影剂充盈。左肾显示正常。

右肾中部有一充盈缺损，导致肾盂肾盏系统部分变形。

放射科医生报告，静脉尿路造影(IVU)示右肾内有一肿块。
 

下一步做什么？为什么？

肿块可能为实性或囊性。超声检查可快速、简单、精确地鉴别二者。做以下检查(图2)。

 

这是一项什么检查？显示了什么？

图2是右肾超声所见，右肾实质正常，邻近有实性肿块，可基本确诊为肿瘤。

胸部X线检查结果正常。

下一步做什么？为什么？

由于可能为肾肿瘤，故需要明确该肿瘤是否发生了局部或远处扩散。肿瘤的分期有助于确定治疗方案。

该肿瘤基本确诊为肾细胞癌，可经血液转移至肺、肝脏(常见)和骨骼(罕见)。原发肿瘤可侵犯邻近结构，扩散至局部淋巴结或扩展至肾静脉和下腔静脉(IVC)。

胸部X线检查通常可以有效的排除肺转移。如果临床上怀疑有骨转移(骨骼疼痛或骨源性碱性磷酸酶升高)，则只能行骨扫描确诊。

造影剂注入前后腹部和盆腔快相螺旋CT扫描会：

•    明确原发肿瘤(大小和肾内所处位置)
•    显示肿瘤和周围结构的关系
•    查出任一淋巴结肿大
•    显示肾静脉或IVC的受累情况(核磁共振扫描效果更好)
•    精确评估腹腔和腹膜后的其他脏器以及骨骼等结构，探查是否继发转移或其他病变。

可以磁共振(MR)扫描取代CT检查。MR扫描不仅可以充分界定原发肿瘤及其与毗邻结构的关系，而且还可以精确评估肾静脉(或IVC)内是否有转移。

进行腹部扫描，其中2张影像图片如图3和4所示。
 

这是什么类型的检查？图片显示了什么?

这些是腹部磁共振扫描图。图3为横断面扫描图，显示右肾中部有一肿瘤。右肾静脉可见且无肿瘤侵犯征象。

图4是冠状图，集中显示右侧肾脏。肿瘤压迫致使肾盂肾盏向下中部及上部移位。

根据病史、体格检查和辅助检查结果，确诊为右肾肿瘤，无扩散征象。

你将如何建议患者？

向患者解释其患右肾癌的概率达90%以上，未检查到有明显扩散。

应该告知患者，手术切除范围包括患肾、肾周脂肪、淋巴结和同侧肾上腺，治愈率很高。化疗或放疗等其他治疗对这种类型的肾癌无效。

向患者解释手术的相关事宜以及预计的住院时间。

最后，必须告知患者，由于其左肾正常，故术后仍可维持正常的肾功能。


要点回顾——肾细胞癌

发病率

•  4.6:100,000(女性)
•  10:100,000(男性)
•  发病率随年龄而增加。

危险因素

•  吸烟
•  肥胖
•  高血压
•  成人型多囊肾
•  获得性肾囊肿(发生于透析治疗的患者)。
•  马蹄肾
•  家族性肾小球肾病
•  VHL病
•  结节性硬化症。

分类

•  普通型肾细胞癌(非乳头状)
•  乳头状肾细胞癌
•  嫌色细胞癌
•  肾集合管癌

临床表现

•  60%的肾癌由B超或CT检查偶然发现
•  贫血
•  高血压
•  发热
•  红细胞增多症
•  典型三联征(罕见)：血尿、肋腹痛、腹部肿块
•  10%的肾癌患者可有血常规或血生化检查异常(如贫血，红细胞增多症，高钙血症)。

治疗

•  首选外科手术治疗
•  由于肾癌对化疗相对不敏感，故转移癌的治疗较困难
•  免疫调节剂治疗现正处于试验阶段。由于可能存在移植物抗肿瘤效应，故目前正在对相对健康的患者采用非清髓性预处理方案进行造血干细胞移植I期临床试验，探讨这种疗法的有效性。

预后

见表1。

表1 肾细胞癌的预后

分期                                       5年生存率(百分比)*
局限于肾脏                           85%~95%
侵犯肾静脉或下腔静脉       70%   
侵犯肾周脂肪                       50%
发生淋巴结转移                   30%
远处转移                               5%

*20%的肾癌患者在表现出症状时已经发生转移扩散。

思考问题

•   如果肿瘤已发生骨转移和病理性骨折而非仅局限于肾脏，你的治疗方案会有何不同？
•   什么是遗传性肾细胞癌？临床表现有何不同？

更多资料

www.emedicine.com/MED/topic2002.htm A succinct description of renal neoplasms and their management.
www.emedicine.com/MED/topic2002.htm， 关于肾脏肿瘤及其治疗的简要描述。
www.surgical-tutor.org.uk  There are sections in this website on the investigation of patients presenting with haematuria and the management of renal cell cancers.
www.surgical-tutor.org.uk  在该网站，有相关版面介绍出现血尿症状患者的相关检查以及肾细胞癌的治疗。
merck.praxis.md/bpm/bpm.asp?page=BPM01NP04 A comprehensive and well-reviewed site covering the management of haematuria.
merck.praxis.md/bpm/bpm.asp?page=BPM01NP04 涵盖血尿治疗的方方面面内容。

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/