青年女性，重度脱水

患者女性，18岁，由救护车从青年旅社送入急诊科。患者为背包旅行者，曾周游全国。现呈昏睡状态，无法提供任何病史。气道通畅，无呼吸障碍。对疼痛刺激有目的性反应，活动四肢和发出哼声但不说话，可被唤醒但旋即入睡。

患者的格拉斯哥昏迷评分是多少？

患者的格拉斯哥昏迷评分为11分(E4、V2、M5)。

患者发育良好，体温正常，脉率135次/min，卧位血压95/60 mmHg。呈叹息样深呼吸，呼吸频率25次/min。口干极其严重，组织弹性减弱。心肺系统检查无其他异常，无局灶性神经体征。腹部无膨隆，腹软，有广泛压痛。可闻及肠鸣音。

患者的女伴称两人只认识了2周并一起旅行，并称患者于上周开始出现不适，最近2天加重。患者当时主诉非常疲惫，嗜睡和精神不振；食欲消失，极度口渴，其饮水量一直很大。今天患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。其朋友离开数小时后发现患者呈极度不适面容，于是打电话叫救护车。无人知道患者是否患有任何重大疾病及服用的药物或毒品种类。
 

举出鉴别诊断。

鉴于患者的年龄、烦渴病史、脱水和过度通气的临床征象，初步诊断为糖尿病酮症酸中毒。腹痛是该病极常见的症状，无任何急腹症的征象(尽管鉴别诊断中须考虑腹内疾病)。其他诊断包括中毒(酒精，食物或药物相关性，尤其是沿街售卖的毒品)和感染(如脑膜炎)。

应采取哪些紧急措施？

紧急处置须包括以下措施：

•    保护气道。
•    置静脉导管，采血做电解质、血糖、全血象和脂肪酶检查。
•    针刺指腹采血样评估血糖。
•    进行动脉血气分析获得pH并确定患者是否为酸中毒。
•    插尿管，检测尿酮体和测量尿量。
•    静脉输注生理盐水，进行紧急复苏。第1 h内应至少补液1~1.5 L。

采用床边血糖仪进行刺指血糖测量，结果提示“高”。尿管引流50 ml尿液，采用试纸条检测显示酮体+++。在首次复苏之后，得到了初步的血液检查结果，如下文所示：
 

Hb	151 g/l		WBC		18.6 x 109/l
PLT	289 x 109/l		N	57%	10.6 x 109/l
PCV	0.38		L	27%	5.0 x 109/l
MCV	86.9 fl		单核细胞	11%	2.0 x 109/l
MCH	29.5 pg		嗜酸性粒细胞	3%	0.6 x 109/l
MCHC	340 g/l		嗜碱性粒细胞	2%	0.4 x 109/l
Na+	140 mmol/l		Ca2+		2.16 mmol/l
K+	6.0 mmol/l		磷酸盐		1.15 mmol/l
Cl-	109 mmol/l		总蛋白		67 g/l
HCO3-	7.0 mmol/l		白蛋白		38 g/l
Ur	6.1 mmol/l		球蛋白		29 g/l
Cr	0.13 mmol/l		胆红素		16 µmol/l
AG	28.5		ALT		24 U/l
Glu	30 mmol/l		AST		28 U/l
CHL	3.8 mmol/l		GGT		19 U/l
LDH	202 U/l		ALP		52 U/l

 室内空气条件下动脉血气分析
 

PO2	99 mm Hg		PCO2	15 mm Hg
pH	7		HCO3- 计算值	7.0 mmol/l

 

患者有哪些异常表现？这些表现对阐明鉴别诊断有何帮助？

患者有严重的代谢性酸中毒，表现为血清pH值和HCO3- 水平降低。PCO2 降低是由于呼吸代偿代谢性酸中毒引起的，这也是导致过度通气的原因。

阴离子间隙(AG)增加是由于在计算AG时没有测量阴离子。此处“隐匿”的阴离子即为酮体。

代谢性酸中毒可分为：

•    高AG酸中毒(血中阴离子增加，如酮症酸中毒、乳酸中毒、水杨酸盐或酒精中毒)。
•    正常AG酸中毒，Cl- 水平升高，通常是碱(HCO3-)丢失的结果，例如严重腹泻引起的肠道性酸中毒或肾小管性酸中毒。

明显的高钾血症是由于酸中毒导致细胞内的钾离子转移到细胞外引起的(K+与H+交换)。尽管血钾升高，但这些患者体内的总钾水平通常大大减少，这是确诊的一个要点。由于糖的利尿作用，大量的钾经肾脏丢失，同时呕吐还可导致失钾。因为在治疗开始和酸中毒开始得到纠正时血清钾会迅速下降，有发生低钾血症和心律失常的危险，故需要密切监测其血清钾水平。

高血糖符合糖尿病的诊断，是胰岛素缺乏的标志。酮症酸中毒患者的血糖水平通常升高，但可能不会特别高，也不会达到高渗性非酮症性昏迷患者的血糖水平。

白细胞增多在酮症酸中毒中极常见，不一定提示有感染。感染是酮症酸中毒的常见诱因，故应于复苏开始后立即检查是否存在脓毒性病灶。

结合临床特点、高血糖、高AG代谢性酸中毒和尿中的酮体，确诊该患者为糖尿病酮症酸中毒。
 

你将采取何种紧急治疗计划？

糖尿病酮症酸中毒是一种严重的医学急症，需快速诊断和治疗。这类患者的病情危重，需进行特殊护理和密切监测。另外，必须对患者的生命体征进行定期监测，记录液体输入量和排出量以及床边血糖监测值。如果患者的血钾浓度严重异常，则需进行心脏监护。酮酸中毒可诱发胃轻瘫，患者应保持空腹以尽量降低胃内容物误吸的风险。

治疗的主要步骤

紧急：

•    补液和补钠。
•    采用胰岛素纠正酸中毒和高血糖。
•    补钾并监测血钾。

然后：

•    诊断和治疗诱发事件。
•    预防酮症酸中毒的并发症。

一旦病情好转：

•    重新制定糖尿病管理计划。
•    预防酮症酸中毒复发。

补液和补钠

•    常发生重度脱水，可继发于渗透性利尿(高血糖和酮尿症)，呕吐和过度通气可加重脱水。需对脱水程度进行临床评估和生化评估。
•    常出现钠缺乏，这是利尿的结果(尽管血清钠水平看似正常)。
•    采用生理盐水进行补液。例如，先以1L/h的速度输入，持续2 h，然后在接下来的4 h输入第3 L液体。对于重度脱水的患者，可能需在第一个24 h内输入6~8 L液体。

12 h后(或血糖降至15 mmol/L时)，可将生理盐水改为5%的葡萄糖。

应监测尿量(可留置导尿管，作为最初复苏措施的一部分)，将低血容量和急性肾小管坏死的发生风险降至最低。在渗透性利尿期间，通常必须使尿量与静脉补液量保持一致。脱水一旦得到纠正，则必须将尿量维持在至少30 ml/h。

采用胰岛素纠正酸中毒和高血糖

胰岛素治疗可同时纠正酸中毒和高血糖。

采用胰岛素泵以4~8 U/h的速度持续输注胰岛素静脉注射液是胰岛素用药的最佳方法，可避免pH、血糖和血钾水平迅速改变，继而预防心律失常和脑水肿等并发症的发生。

若不能使用静脉注射，则可采用肌内给药、每小时一次；由于胰岛素的吸收率不稳定，故在糖尿病酮症酸中毒的紧急治疗中不应该采用皮下注射胰岛素疗法。

当静脉输注胰岛素注射液时，必须采用床边血糖仪频繁监测血糖。

在治疗糖尿病酮症酸中毒时一般不需要使用碳酸氢盐。这种代谢性酸中毒可通过补液和使用胰岛素终止酮体生成得以纠正。

补钾

一旦开始酮症酸中毒治疗，钾离子就会发生快速转移。纠正酸中毒会使细胞外的钾离子重新转移至细胞内，胰岛素治疗会使钾离子移入细胞内。由于患者总钾水平大大减少，故血清钾水平降低可能会危及生命。

•    如果最初的血钾水平在正常范围，则可在补入第2 L生理盐水时开始补钾。
•    如果最初的血钾水平较高，则在静脉输注生理盐水2 h后复查血钾，血钾一旦达到正常范围就立即开始补钾(不要等到发生低钾血症时才开始补钾)。
•    补钾的速度为10~20 mmol/l/h(1 g KCl = 13.6 mmol)。在最初的12 h内可能都以该速度补入。
•    在最初的24 h，每2~4 h检测一次血清电解质。置中心静脉导管，以便反复采血而无需静脉穿刺以及监测中心静脉充盈情况。
•    确保有充足的尿量。如果患者没有尿液生成，则可能发生急性肾衰竭，需调整补钾量。

诱发事件的诊断和治疗

一旦对急性代谢状态采取复苏措施，则应查找引起酮症酸中毒的诱发事件。对于这个年龄段的患者而言，感染或胰岛素缺乏是其最常见的原因。应进行胸部、尿道和胃肠道感染的相关检查。

预防酮症酸中毒的并发症

•    脑水肿是一种罕见但较危险的并发症，可通过维持体液平衡和避免血糖骤降得以预防。
•    胃内容物误吸可通过细心护理以及在患者意识完全恢复和有肠鸣音之前维持其禁食来预防。
•    血栓形成是一种相对常见的并发症；在患者可以活动之前可能需要考虑进行抗凝治疗。

开始进行紧急治疗。插入中心静脉导管，将其收入高护病房接受密切监护，监测所有生命体征并保持气道通畅。定期记录尿量以明确肾功能是否正常以及尿液生成情况。

在补液后2 h进行电解质检查测血钾浓度。现在患者的血钾为3.6 mmol/l，将钾补充剂添加至静脉注射液中，速度为13.6 mmol(1g氯化钾)/h，在第4 h和第8 h时复查血钾水平。进行胸片检查和尿液镜检，寻找并发感染的证据。

12 h后，患者的血糖降至15 mmol/L。静脉输液方案改为1L 5%的葡萄糖，6 h输完，每升液体中添加2 g的氯化钾(KCl)。

24 h后，患者病情明显好转。意识完全清醒，无恶心或呕吐，准予饮食。尿液检查显示仅有微量酮体。

现在你将如何调整患者的胰岛素治疗方案？

现在可以对患者转用皮下注射胰岛素治疗，每顿主餐时应用餐时短效胰岛素，睡觉时给予中效胰岛素。

皮下给予首剂胰岛素1 h后停止静脉注射胰岛素。

你的胰岛素治疗方案对患者有较好的疗效，患者病情稳定，可以出院。进一步的病史询问证实患者既往体健：现诊断为糖尿病。患者对所发生的事情感到恐慌，并对糖尿病处置产生焦虑情绪。

叙述你在患者住院时和出院前采取的处置计划。

酮症酸中毒的急性期一旦终止，则需对正在接受治疗的该患者制定长期的治疗计划。对于该患者，酮症酸中毒是其糖尿病的最初表现形式。住院期间患者可能不能充分理解该诊断及其影响，理所应当也不指望其接受糖尿病管理所需要的全部信息。因此，应该仅提供使其能尽快控制糖尿病的必要信息，并在门诊接受进一步的教育。

住院治疗：

•    患者需要采用基础/餐时胰岛素治疗方案，每顿主餐前使用短效胰岛素，睡觉时采用中效胰岛素。应告知患者其将使用的不同胰岛素的作用。(胰岛素的起始剂量可按0.5~1 U/(kg体重·24 h)计算，平均分成4次应用)
•    患者需知道切勿忘记进行胰岛素治疗。
•    指导患者使用注射器或胰岛素笔自我给药的方法。糖尿病护理教育者和支持小组在帮助患者处理以上问题和其他问题方面非常重要。
•    指导患者如何使用个人血糖监测仪和如何解读所得读数。患者需了解影响血糖水平的因素，如食物、锻炼、胰岛素剂量等，其应学会记录血糖水平。

门诊治疗：

•    包含有关合理饮食基础知识的一项简单的饮食计划非常重要。在患者每日所需的总热量中，碳水化合物应占50%(应鼓励患者摄入复合碳水化合物，避免摄入单糖)，脂肪应少于30%。最重要的是，患者应了解每天常规吃富含碳水化合物的食物和不误餐的必要性，需吃餐间点心和晚餐。
•    应建议患者饮酒量应尽可能少，并确保在饮酒时摄入充足的含碳水化合物的食物。
•    应指导患者识别低血糖症状的方法以及适当的处理方法。
•    应告诉患者旅行可以影响糖尿病的原因和需采取的措施。
•    患者需知道糖尿病是一种终身性疾病，需给予良好的处置以预防远期并发症。然而，可在以后患者对该病适应时，再提供有关长期治疗以及远期并发症的预防和监测的详细信息。
•    应强烈建议患者回国后转诊至专业糖尿病治疗中心继续接受糖尿病治疗和教育。
•    如果患者驾车，其驾照可能会受到影响，可能需要联系相关部门。

要点回顾——糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒是一种严重的医学急症，可能会危及生命，但若能快速做出诊断和治疗，则可以被完全逆转。

近几年来通过对酮症酸中毒进行早期积极治疗，其病死率明显下降至5%以下。

酮症酸中毒可以是1型糖尿病患者的最初表现，也可以是1型糖尿病患者的一个并发症。当1型糖尿病患者由于以下因素而出现胰岛素缺乏或不足时，便可发生酮症酸中毒：

•    未能使用胰岛素；或
•    躯体应激(如并发感染、创伤、手术等等)时胰岛素需求量增加。

病因学

胰岛素不足使糖异生作用失去控制并降低外周组织对葡萄糖的利用率，二者均可以引起高血糖和尿糖。严重的渗透性利尿可导致体液和电解质丢失。胰岛素缺乏还可导致酮体形成，而酮体则是一种导致代谢性酸中毒的强酸。

临床特点

•    多尿。
•    烦渴。
•    厌食，恶心和呕吐。
•    长叹息样呼吸(库什摩尔呼吸)。
•    呼吸中带有甜的酮体味。
•    脱水的临床体征。
•    昏迷(严重病例)。

治疗

静脉输注胰岛素可逐步稳定地纠正代谢异常。

并发症

•    如上文所述的电解质紊乱(尤其是低钾血症)。
•    低血糖。
•    感染，如吸入性肺炎或坠积性肺炎，留置导尿管引起的尿道感染。
•    血栓形成风险，可能需要短期抗凝治疗。
•    胃扩张和胃出血。
•    凶险但罕见的并发症包括成人呼吸窘迫综合征和由脑水肿引起的大脑平衡失调综合征。

随访

一定要鼓励患者学习并定期进行家中血糖监测以便调整每天的胰岛素治疗方案，而较长期的严格血糖控制可通过测量糖化血红蛋白(HBA1c)来监测。

同步治疗高血压和高脂血症并鼓励患者戒烟可显著减少大血管并发症的发生，这些大血管并发症可导致缺血性心脏病、脑血管疾病和外周血管疾病。

若可能，应由专业的糖尿病治疗中心对1型糖尿病患者进行随访，专业的糖尿病治疗中心具备综合治疗条件，有内分泌专家、糖尿病护理教育者、营养师和足病科医生参与。

对于年轻的1型糖尿病患者(如该患者)来说，达到糖尿病的最佳控制尤为重要，因为有数据充分证实，维持良好的血糖水平可显著减少远期微血管并发症(视网膜病变、肾病和神经病变)的发生。

应劝告像该患者一样的年轻女性避免意外怀孕，因为对于糖尿病患者来说，孕前最佳的血糖控制对使母子均达到最佳的结局非常重要。如果患者性生活活跃，则应鼓励其避孕并鼓励其不要计划怀孕。糖尿病患者在驾照方面可能会受限，需每年重新申请驾照。

今后糖尿病治疗方面的发展包括不需要使用针刺指腹的血糖监测设备、新型胰岛素类似物、吸入型胰岛素等新的胰岛素使用方法、胰腺移植以及胰岛细胞移植的最新进展。从长远来看，基因治疗将会代替胰岛素分泌细胞用于治疗1型糖尿病。然而，当前的紧急任务仍是帮助患者达到最佳的糖尿病控制以预防酮症酸中毒等短期问题和失明、肾衰竭等远期并发症。

思考问题

•    如何治疗处于高渗性非酮症状态的2型糖尿病患者？
•    1型和2型糖尿病的新型治疗药物有哪些？

更多资料

www.emedicine.com/emerg/topic135.htm  糖尿病酮症酸中毒的急诊治疗指南。
www.diabetesnet.com，以患者为导向的网站，涉及糖尿病的诸多方面，包括较新型胰岛的素资料。


摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/