中年男性，确诊脑梗死伴感染性心内膜炎（巨大赘生物）

病例报告者 黎励文（广东省人民医院）

对于合并症较多的感染性心内膜炎，尤其是赘生物巨大的患者，栓塞风险较高，应尽早行手术治疗。

病例摘要

主诉 男性，56 岁。主因“头晕4 天，不能言语1 天”入院。

现病史 患者4 天前出现头晕，1 天前不能言语，无头痛、肢体活动障碍等异常，自诉在家测体温正常。

既往史 2006 年，患者因心悸、活动后气促在我院就诊，经检查诊断为肥厚性心肌病、房颤。2007 年，患者因肢体活动障碍就诊，考虑诊断为脑梗死。2009 年，患者因“反活动后胸闷、气促3 年，加重伴间断发热1 个月”住院，查发现二尖瓣前叶赘生物形成、重度关闭不全，主动脉瓣赘生物形成、重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，房颤。建议
外科手术治疗，但患者及家属拒绝，予抗菌素治疗4周后停药。

个人史、家族史 无异常。入院查体 体温 37.3℃，心率 70 次/ 分， 呼吸 20 次/min， 血压107/75 （1mmHg=0.133 kPa）。神清，不能言语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，软腭上抬差，咽反射消失。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心前区未触及震颤，心尖部可触及抬举样搏动，HR 82 次/ 分，心律绝对不齐，S1 强弱不等，心尖部：收缩期杂音（SM）3/6 级，舒张期杂音（DM）2/6 级；L3、4：SM 2/6 级，DM 3/6 级；L4、5：SM 3/6 级。腹部体征未见异常；四肢肌张力正常，右上肢远端肌力5 级，余肌力5 级，四肢腱反射存在，病理征未引出。

辅助检查 实验室检查见表1。心脏超声：（1）双心房明显增大，左心房 51 mm，右心房 60mm；（2）室间隔厚17.8 mm，左室后壁 11.8 mm；（3）左室收缩末期内经（LVDd） 57 mm，左室收缩末期容积（LVDs）34mm，左室射血分数（LVEF）61%；（3）左室壁非对称性肥厚，短轴切面显示左室中底段室壁厚度：前壁22.2 mm，后壁13.6 mm，间壁19.2 mm，侧壁22.1 mm；（4） 主动脉瓣左冠瓣、无冠瓣上见中稍强回声团块状物飘动， 大小为 5.8 mm×5.5 mm 和6.2 mm×3.1mm，主动脉瓣开放尚可，关闭不拢；（5）二尖瓣前叶瓣尖上见絮状稍强回声飘动，活动度较大，表面毛糙，大小为 9.8mm×5.8 mm；（6）彩色多普勒见收缩期左室流出道高速血流，Vmax 2.68 m/s，压差28 mmHg； 二尖瓣反流， 彩束面积15.1 cm2，主动脉瓣反流，彩束面积 11.4 cm2，三尖瓣反流，彩束面积 11.3 cm2，估测肺动脉收缩压 49 mm Hg（图1）。入院头颅CT 平扫提示，左侧额颞叶交界处陈旧性梗死灶，疑右侧岛叶梗死灶（图2）


入院诊断 脑梗死。感染性心内膜炎：二尖瓣、主动脉瓣赘生物形成；重度二尖瓣关闭不全；重度主动脉瓣关闭不全；重度三尖瓣关闭不全；轻度肺高压；房颤；NYHA Ⅲ级；肥厚性心肌病。

诊疗过程 入院给予青霉素（ 静脉滴注640 万单位 ，q8h）、阿米卡星（ 静脉400mg，qd）、培哚普（2mg/d）、呋塞米（20 mg/d）、螺内酯（20 mg/d）、华法林（3mg/d）以及神经营养药物治疗。上述方案治疗2 周后，患者可发音、伸舌，可自行进食，神经系统症状较前改善。

为预防赘生物脱落再次引起脑梗死，决定手术治疗。术中所见：全心显著增大；二尖瓣瓣叶增厚，前瓣赘生物形（0.8 cm×1 cm）； 主动脉瓣左冠瓣穿孔0.5 cm，无冠瓣赘生物（0.7 cm×1 cm）； 三尖瓣环相对扩大；左室流出道肌束肥厚，以间壁和前壁为主。术中，二尖瓣、主动脉瓣分别置换ATS 29 mm、ATS 22 mm机械瓣； 切除左室流出道间壁和前壁肥厚肌束（2 cm×2cm×1 cm）。二尖瓣、主动脉瓣切除物细菌培养（-）。术后，继续原抗菌治疗方案4 周，复查血液检查结果见表2。复查心脏超声提示主动脉瓣、二尖瓣人工机械瓣功能良好。患者出院后门诊随访至今未发现异常。



讨论

目前小规模流行病学研究显示，感染性心内膜炎的发病率为3~10/10 万人年，发病率、死亡率无下降，但病因已由既往的以风湿性瓣膜病多见，转为以人工瓣膜、瓣膜退行性病变、静脉药瘾等多见，致病菌从既往的链球菌转变为葡萄球菌。

采用改良的Duke 标准诊断感染性心内膜炎，主要诊断包括血培养、瓣膜受累的证据，次要诊断有既往史、发热、血管表现、免疫学表现、微生物证据。确诊证据：2 个主要诊断，1 个主要诊断+3 个次要诊断，或5 个次要诊断；疑诊证据：1个主要诊断+1 个次要诊断，或3 个次要诊断。血培养、超声心动图或经食管超声心动图有非常重要的诊断意义。应用抗菌药物和手术是感染性心内膜炎的主要治疗措施。

本病例伴有肥厚性心肌病、房颤、脑梗死病史，临床上应予抗凝药物预防血栓栓塞性疾病，但患者于4 个月前发生感染性心内膜炎存在主动脉瓣、二尖瓣赘生物，抗凝药物的使用为禁忌证，本次因脑梗死入院，考虑为脑血管栓塞所致。栓塞是感染性心内膜炎的致命性并发症，感染性心内膜炎发生在左心系统，最常见栓塞为脑梗死、脾梗死，而感染性心内膜炎发生在右心系统常见肺栓死。梗死的预测因子包括赘生物的大小、赘生物的位置、抗菌治疗前后赘生物大小的变化、既往栓塞史、多瓣膜累及等。发病初期发生率最高，之后明显下降。对于血栓的性质，可有以下分析：支持菌栓的证据有：（1）感染性心内膜炎诊断明确；（2）超声心动图见到赘生物，且体积较大；（3）未行外科手术治疗。不支持菌栓的证据有：（1）感染性心内膜炎菌栓脱落，在脑血管易形成脑膜炎、脑出血，临床症状较严重；（2）患者无发热，血培养阴性；（3）超声心动图提示赘生物机化；（4）本次发病使用抗凝药物治疗后症状好转。支持血栓的证据有：（1）3 年前发现房颤；（2）2年前发生脑梗死；（3）4 个月前因感染性心内膜炎停用抗凝药；（4）本次发病使用抗凝药后症状好转。不支持血栓的证据有：（1）房颤血栓形成以左房多见，患者未见明确左房血栓；（2）超声心动图到主动脉瓣、二尖瓣赘生物形成，且赘生物体积较大；（3）抗凝治疗未导致病情恶化。

《2009 年ESC 感染性心内膜炎诊断治疗指南》指出，感染性心内膜炎患者需急诊手术分三种情况：紧急手术（开始抗菌治疗数小时内）、迫切手术（开始抗菌治疗1 周内）、早期手术（开始抗菌治疗1 周至1 月）。急诊手术有以下三个原因：感染不能控制、心功能不全、预防栓塞。对于栓塞患者的急诊手术有如下指征：（1）经过合适的抗菌治疗仍有主动脉瓣或二尖瓣巨大赘生物（>10 mm），或有一个或多个栓塞表现，需选择迫切手术（Ⅰ B）；（2）主动脉瓣或二尖瓣下巨大赘生物（>10mm）且有其他并发症可能（感染、心力衰竭、脓肿），需选择迫切手术（Ⅰ C）；（3）单个巨大的赘生物（>15 mm），需选择迫切手术（Ⅱ b，C）。