中年男性，慢性闭塞病变治疗“从正向到逆向”

▲ 北京大学人民医院心脏中心 刘健 王伟民

病例摘要

主诉 男性，47 岁，主因“活动后胸闷2 年余，加重半年”入院。

现病史 患者于2 年前活动后出现胸闷，无心前区疼痛，每次持续时间不等，休息约10min 可自行缓解。无反酸、恶心，无胸前烧灼感、针刺感，无夜间阵发性呼吸困难。上述症状呈间断性发作，含服硝酸甘油0.25 mg 或速效救心丸3 粒约3 min 可缓解。

近半年上述症状发作较频繁，发作时无心前区疼痛、气短，10 d 前在外院就诊，行冠脉CT提示冠状动脉硬化；右冠脉近段、中段管腔增宽，管壁可见钙化，管腔内造影剂密度较淡，欠均匀。为进一步诊治收入我科。

既往史 脂肪肝、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征5 年，每次暂停5~10 s。痛风2 年，尿酸最高达600 μmol/L，双足第一趾跖关节肿痛，治疗后好转（具体不详）。高血压病1 年余， 血压最高达1 8 0 / 1 0 0 m m H g （ 1mm Hg=0.133 kPa）， 服降压药物（具体不详）血压控制平稳。

个人史 吸烟20 年，40 支/d，近期减量为10 支/d。饮酒史20年，相当于酒精250 g/ 次。

家族史 其母因患高血压病、缺血性卒中去世。

体格检查 T 3 6 . 6 ℃ ， P74 次/min，R 15 次/min，BP130/80 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率7 4 次/ m i n ， 心界不大，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，4 次/min。双下肢无水肿。

辅助检查 心电图：窦性心律，未见明显异常。

入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心界不大，窦性心律，NYHA分级Ⅰ级；高血压病（药物控制后正常，极高危）；高脂血症；痛风；睡眠呼吸暂停综合征。

慢性闭塞病变处理要点

CTO 介入治疗的远期疗效和围术期风险等问题仍然具有广泛争议，建议心内、外科医生在与患者充分沟通后再决定治疗策略。

CTO 病变的介入治疗手术途径应当以经股动脉途径为主，要充分利用对侧造影技术，帮助判断进入CTO 病变远端的导丝的位置，以及选择和判断侧支循环。

CTO 的介入治疗应当以前向开通为首选和主要方向，当前向策略失败同时侧支循环良好时，可考虑逆向开通技术。

逆向侧支血管的选择有时需要采用经微导管造影显像，但此技术亦存在争议。目前建议选用小容量注射器，将对比剂和生理盐水的混合液以较低的压力轻柔注射。

逆向导丝到达闭塞血管远端时，微导管支撑非常重要。如微导管不能顺利通过侧支血管，可以使用小直径球囊扩张，但一定要采用低压力扩张。并且在手术结束时进行造影，以明确是否存在血管夹层和破裂的可能。

CTO 的介入治疗是冠脉介入治疗中复杂和高危病例种类，建议术者在术前充分评估患者的各种影像资料，包括冠脉造影，冠脉血管成像等；评价患者的心脏和肾脏功能；充分准备好介入器材；客观衡量自身技术能力，力争做到对于CTO 病变“知己知彼”。

诊治经过

入院后完善相关检查，予抗血小板、抗凝、调脂、改善心室重构等冠心病二级预防治疗。2012 年3 月13 日行冠脉造影，结果显示： 左主干、前降支（LAD）未见明显狭窄，D1 粗大，近段（60%~70%）×15 mm 狭窄，回旋支（LCX）中段100% 次闭塞，闭塞段长约20 mm，可见LAD 至LCX 侧支形成；右冠近段100% 狭窄， 可见LAD 至右冠脉侧支形成（图1、2）。

手术过程

首选正向开通术式 患者为双支慢性闭塞病变（CTO），手术难度大，予分次干预。在首次成功开通左回旋支CTO 并置入两枚药物洗脱支架（DES）后，择期行第二次手术，拟经双侧股动脉途径开通右冠脉CTO 病变。首先尝试正向开通术式，6F JR 4.0 导管至右冠脉口，在Fineccross 微导管支撑及锐缘支球囊锚定技术支持下，Miracle 6 导丝仍然不能通过右冠脉近端闭塞病变处（图3）。

通过间隔支逆向途径开通闭塞病变 鉴于患者LAD 至右冠脉侧支循环丰富，选择间隔支路径较安全，转为采用逆向途径试图开通闭塞病变。选用6F EBU3.75 导引导管至左冠脉开口，在Fineccross 微导管支撑下，将Fielder 导丝送至间隔支（图4）。在不能确定哪支间隔支的分支适宜到达后降支的远端，经Fineccross 微导管回抽少许血液后，2 ml 注射器轻柔地注入少许对比剂，清晰地显示间隔支远段（ 图5）。此后，Fielder 导丝可经右冠脉后降支至后侧支，但Fineccross微导管不能通过间隔支。遂撤出微导管，送Sprinter 1.25×10mm 球囊扩张间隔支，之后微导管可以通过间隔支到达右冠远端。导丝逆向进入右冠远段（图6）。经微导管先后换用Miracle3、Conquest 等导丝均未能通过闭塞病变处，最终选用Miracle 6导丝成功通过闭塞处。

微导管“对吻”技术 Miracle6 导丝在正向导丝指引下进入正向指引导管内（图7）。随后，逆向微导管也送至正向指引导管内。在正向导引导管中，经正向和逆向微导管内采用“对吻”技术（图8）， 将正向Runthrough 导丝成功进入逆向微导管，随送至右冠远端，撤出逆向、正向微导管，依次选用直径1.5、2.0、2.5 mm 顺应性球囊扩张病变，再由远至近置入4 枚DES 支架。复查造影支架贴壁良好，间隔支侧支处有少许造影剂滞留（图 9），无扩散。