48岁男性，胸痛

一位48岁男性因胸痛剧烈而痛醒。疼痛主要集中在胸骨正中部，为压榨性疼痛，同时向两侧胸部及颈部蔓延。伴有出汗，恶心及轻微气促。疼痛在1h后自行缓解，但患者担心，故自行驱车来当地医院急诊科就诊。

入院后患者没有出现疼痛，血流动力学稳定。体格检查无异常。心电图(ECG)示正常，窦性心律78次/min。

 
图1


图2


图3

 

你想进一步获得哪些信息辅助诊断？初诊是什么？

你必须询问以下内容：

•  疼痛持续多长时间？会痛醒吗？是否伴有恶心或呕吐？面色苍白吗？皮肤湿冷吗？
•  心脏病的危险因素：吸烟，家族史，糖尿病，高血脂症，高血压。
•  既往病史及用药史。
•  既往是否有任何类似的胸痛发作或胸部不适。
•  既往上消化道疾病/胃灼痛/消化不良病史。

首次就诊时对诊断心肌缺血最有意义的指标即为病史——换言之，如果听起来像课本中描述的典型心绞痛，那就假设它是，不管ECG检查结果如何。而对于那些出现不典型症状的患者，诊断就会很困难，如说成是消化不良、颌部疼痛、肩部或左侧肘部疼痛。

患者自述近几个月来偶发胸痛。最初为劳力后发作，在接下来的两周中运动量已大大减少，自觉静息时有轻微刺痛。昨天早餐时有剧痛发作，持续20 min。

患者烟瘾很大，已持续30年。其父在56岁时猝死，无已知的缺血性心脏病家族史。既往无重大疾病史，目前未服用药物，从未检测过血浆胆固醇水平。

患者初诊为不稳定型心绞痛。

首先该对患者怎样处置？

患者在休息时疼痛发作，可能为缺血性，在证实为其他原因之前应该假定如此。患者自身也存在相当多的罹患心脏病的危险因素。应将其收入有监测设备的心内科病房，如胸痛检查室。进行静脉插管，采血测全血计数、总胆固醇、血糖、电解质、心肌酶(肌酸激酶和心肌肌钙蛋白)。安排胸部X线检查，必须检查是否有心脏肥大及有无左室衰竭征象。行连续ECG检查及心肌酶测定，排除心肌梗死(初步检查不明确)。

立即让患者口服抗血小板药——水溶性阿司匹林，剂量为300 mg，开始每日常规服用阿司匹林。还可以选择服用抗血小板药氯吡格雷。抗凝治疗应以低分子量肝素开始，同时应开具β受体阻滞剂处方。

患者入住心内科，嘱其卧床休息，做心电监护，开始进行阿司匹林、β受体阻滞剂及低分子量肝素治疗。 

当日下午，因患者主诉出现进一步缺血样疼痛，你应邀前去接诊。疼痛性质与以往相近，但疼痛程度稍减。患者无痛苦面容，血流动力学稳定。

图1为患者胸痛发作时的心电图(ECG)。
 

图1提示什么？现在该做什么？

ECG显示广泛的T波倒置，符合重度心肌梗死的表现。这是一种急性冠脉综合征，你必须采取措施防止梗死。可以开始静注硝酸盐类(如硝酸异山梨酯)，初始剂量依血压及患者的疼痛情况而定。若疼痛仍未得到迅速缓解，则应静注麻醉药，还可以开始应用糖蛋白IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)受体拮抗剂(一种强效抗血小板药)，尽可能阻止病变动脉内血凝块的形成。

输注硝酸盐10 min内疼痛缓解。连续ECG监测显示无改变，无Q波(宽而深)心肌梗塞的依据。血液检查示心肌肌钙蛋白和血清胆固醇轻微升高。

讨论下一步的治疗方案。

患者存在急性冠脉缺血、心电图(ECG)阳性改变及心肌肌钙蛋白升高。罹患心肌梗死的风险很高，应立即行冠脉造影。血管造影可以明确冠状动脉的解剖学结构，若病变情况允许，可行血管成形术和支架置入术。同时也可以查出重度冠状动脉疾病，如左冠状动脉狭窄或三支血管病变，这二者均需在早期行冠状动脉搭桥术。患者也应开始服用HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)行降脂治疗。

你打电话给值班的心内科医生，值班医生过来后进行了以下检查(图2)。

图2是什么检查？有何表现？你认为下一步该怎么做？

这是冠脉造影图，提示左前降支动脉严重狭窄。

病变较为规整，且在治疗可及的动脉内，适合做血管成形术。对患者行经皮球囊导管扩张术(冠状血管成形术)使狭窄部分扩张。继续服用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。

患者恢复良好，未再发生胸痛。

一旦患者康复，还应该做什么？

患者仍存在罹患冠状动脉疾病的高危因素，若不积极纠正，病情很可能会在晚年进一步发展。冠心病教育非常重要，有助于患者了解自身的危险因素，通过改变不良的生活方式减少风险。其中最重要的一点是吸烟：劝其戒烟非常重要。为了确保他汀类药物有效地降低其胆固醇水平，应在几个月后重新评估其血脂水平，同时认真监测血压，即使血压适度升高亦应给予治疗。


要点回顾——急性冠脉综合征


这是一例急性冠脉综合征引起的不稳定型心绞痛。

急性冠脉综合征是由于冠状动脉内动脉粥样斑块破裂或形成裂隙而引发。血小板被激活，同时病变处形成新鲜的血栓，导致管腔快速变窄，血流量减少，继而胸痛发作。急性冠脉综合征能导致血管腔完全闭塞，体表心电图(ECG)出现ST段抬高。通常表现为宽而深的Q波(Q波MI)。也可引起短暂性血流中断，出现无ST段抬高的MI——非ST段抬高的MI (NSTEMI)或非Q波MI(NQMI) （图3）。

•  不稳定型心绞痛患者发生心肌梗死或死亡的最危险期均是起病后的前6小时内。
•  对于任何人，尤其是那些已知有缺血性心脏病的患者，必须教育他们在胸痛持续存在(>15 min)时立刻去医院就诊。
•  一旦治疗稳定后，应对患者进行风险分层。有持续性胸痛伴有心电图改变者，或有心电图异常表现和肌钙蛋白升高者均属于随后发生心脏病事件的高危人群。对这些患者而言，可以考虑行冠脉造影和介入治疗。
•  出院前强调ABCDE二级预防措施非常重要：
  A．阿司匹林抗凝治疗
  B．预防心律失常和控制好血压
  C. 控制血脂水平及戒烟
  D. 控制饮食及治疗糖尿病
  E. 普及冠心病教育及鼓励有计划的适当锻炼

思考问题

•  他汀类药物可溶于水吗？查找心脏病患者及无心脏病患者使用降胆固醇药物的最新证据。
•  如何帮助此患者戒烟？
•  在日常饮食及运动方面，你会给患者哪些建议？你所在的医院为心脏病患者制定了哪些康复计划？

更多资料

ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiologists
2000;36(3):970–1062.
Clinical outcomes, risk stratification and practice patterns of unstable angina and myocardial infarction without ST elevation: prospective registry of acute ischaemic syndromes in the UK (PRAIS-UK). European Heart Journal 2000;21:1450–7.
Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Lancet 1999;354:708–15.
A simple readily available method for risk stratification of patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. American Journal of Cardiology 2001;87:1008–10.
Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. New England Journal of Medicine 2001;345(7):494–502.
www.acc.org The website of the American College of Cardiology. Lots of excellent up-to-date clinical practice guidelines.
www.acc.org  美国心脏病学会的网站。许多优秀的最新临床实践指南。


摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/