支架纵向压缩：老问题 新发现

本例冠脉介入治疗的适应证明确，治疗策略清晰。该患者前降支（LAD）开口明显存在成角和扭曲，局部狭窄严重，反复进行预扩张后，先后采用边支血管球囊锚定，主支双导丝技术等，才成功置入第2 枚支架。但在回撤支架球囊时，因导引导管迅速和过深插入左主干（LM）远端，导致LM 内支架发生明显纵向压缩。

在结合冠脉造影图像对比和血管内超声（IVUS）检查之后，证实存在支架纵向压缩。在成功实施反TAP（T 型支架+ 突出）技术，分别于回旋支（LCX）和LAD 置入两枚支架后，即刻冠脉介入疗效良好。

病例摘要

主诉 女性，49 岁。因“活动后胸闷半年，加重1 月余”入院。

现病史 患者半年前每于活动后出现胸闷症状，位于胸骨后，呈压迫状，无放射痛，持续1~2 min，经休息后症状可缓解，患者未予重视。此后胸闷症状反复发作，性质大致同前， 休息均可缓解。曾于2012 年4 月到我院门诊就诊，冠脉CT 检查提示：LAD 管壁增厚并可见多发钙化灶，相应管腔轻至中度狭窄；运动平板试验为阳性，为进一步诊治收入我院。

既往史 高血压5 年，最高血压达150/110 mmHg，否认糖尿病史。其父有心梗病史，其母及兄长患有冠心病、高血压病。

体格检查 HR 65 次/ 分，血压125/80 mmHg，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，无啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未扪及，无压痛、反跳痛。双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查 心电图示：窦性心律，未见明显缺血性改变。超声心动图示：心内结构和血流未见明显异常，左室射血分数（LVEF）为73%。运动平板试验阳性。冠脉CT 示：（1）LM 远段点状钙化，相应管腔轻度变窄。（2）LAD 管壁增厚并可见多发钙化灶，相应管腔轻至中度狭窄；LCX 近段管壁略增厚，局部管腔轻度变窄。术前凝血分析正常，血生化检查正常。术前全血细胞分析：WBC 3.48×109/L，NE% 53.70%，HGB 128.3g/L，PLT 154.9×109/L；心肌损伤标志物（-）。

入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛， 心界不大， 窦性心律，NYHA Ⅰ级 。

诊治经过

入院后药物治疗及冠脉造影结果 入院给予负荷量抗血小板治疗（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg） 以及其他冠心病二级预防药物治疗后，经桡动脉途径行冠脉造影。结果显示，LM 粗大未见明显狭窄；LAD 开口成角伴90%×5 mm 严重狭窄； 近中段可见（50%~80%）×30mm 狭窄， 血流TIMI 3 级；LCX 近段至中远段发出三支粗大钝缘支，第一钝缘支（OM1）开口至近段，可见（50% ～ 60%）×20 mm 狭窄，血流TIMI 3 级（图1，图2）。均衡性冠脉。右冠脉未见明显狭窄。

经桡动脉途径试图于LAD置入2 枚支架 根据患者典型症状，运动平板试验阳性结果，以及冠脉造影所见，术者决定针对LAD 进行冠脉介入治疗。

选用6FEBU 3.5 导引导管，R u n t h r o u g h 和B MW导引导丝分别进入LAD 和LCX。送入Sprinter 2.5×20mm 球囊，自LAD 近中段至开口顺序预扩张，可见LAD开口Ⅰ 型夹层。随后， 在推送支架和到位支架存在一定困难的情况下，于LAD 中段置入1 枚Resolute 2.75×24mm 药物洗脱支架（DES），用此支架球囊再次对LAD近段到开口进行扩张， 造成LAD 近段夹层加重。拟于精确定位LAD 开口置入第2 枚支架，但是，反复尝试支架无法通过LAD 近端。术者选用非顺应性球囊NC Sprinter 3.0×15mm 对LAD 开口反复扩张，然后，试图送另外一根BMW 导引导丝至LAD 远端，增加导丝支撑力，无奈未成功。遂将此导丝送入LCX，用球囊锚定技术等方法，仍然不能将支架送至预定位置。此时，患者血压、心律稳定，无明显心绞痛症状。

经股动脉途径介入和反TAP 技术 术者立即决定改为经股动脉途径继续手术，换用7FEBU 3.75 导引导管，顺利将BMW 和Runthrough 导丝送到LAD 远端， 将Resolute3.5×30 mm 支架送至LAD 近段。与第1 枚支架重叠后，近段放置于LM 体部后释放，随后，术者将此支架球囊送至两枚支架连接处进行后扩张，待支架球囊完全回缩后， 快速回撤球囊， 此时导引导管因反作用力的原因， 明显前插至LM 远端。即刻复查冠脉造影，证实LCX 近段明显发生血管夹层影像， 同时，OM1 血流明显减慢，患者出现胸痛症状。

术者选用Fielder 导丝穿过LCX 近端夹层处到达远端，采用Finecross 微导管换用BMW 标准导丝后，计划采用反TAP 技术， 从LM 至LCX中段置入支架。在LCX 置入Resolute 2.75×14 mm 支架后，采用非顺应性球囊NCSprinter 3.5×15 mm 扩张LM至LAD 后，LM 体部出现明显夹层和模糊影像。对比冠脉造影的结果，术者发现在LM置入的支架明显短缩（图3）。

再次置入支架和充分后扩张，即刻冠脉疗效良好 为进一步了解LM 内模糊影像的具体原因， 以及证实支架纵向压缩是否存在， 术者决定行IVUS 检查。IVUS 检查发现，LM 体部模糊影像为显著的壁内血肿， 同时LM 内支架明显缩短至LCX 支架远端，终止于LAD 开口之前（图4，图5），根据IVUS 提示，术者决定于LM 开口至LAD 开口再次置入1 枚DES，支架置入后，采用NC Sprinter 3.5×15 mm 和Sprinter 3.0×15 mm 球囊对于LAD、LCX 及LM 进行了充分的后扩张。

复查冠脉造影和IVUS均证实支架贴壁和膨胀良好（ 图6）， LM 体部，LAD 开口和LCX 开口的最小支架面积（MSA） 分别为15.09 mm2，11.95 mm2 和6.38 mm2。冠脉造影提示LCX 的OM1 和OM2的血流明显受阻。手术结束时，患者仍然存在明显胸痛症状，但生命体征平稳。







要点讨论

支架纵向压缩定义 指展开的支架在受到纵向压缩力量作用时，支架长度发生短缩。容易导致发生支架纵向压缩的病变 迂曲血管病变、钙化病变、慢性闭塞病变（CTO）、开口病变、LM 病变等。

容易导致支架纵向压缩发生的操作 包括将后扩张球囊、IVUS 导管等后续器械穿过一个展开的支架；导引导管插入过深，挤压支架；撤出支架球囊时，导引导管挤压支架；穿过一个近端展开的支架去置入远端支架，特别是在支架贴壁不全时，更易导致支架发生纵向压缩。

支架纵向压缩的诊断方法 冠脉造影的图像对比研究，以及IVUS 检查。

降低支架纵向压缩风险的技术要点

★ 在支架置入前，适当处理（预扩张）靶病变；

★ 置入支架时确保支架贴壁良好；

★ 避免导引导管插入过深；如可能，尽量减少导丝偏离（远离管腔中心）；

★ 当使用任何后扩张球囊导管时，操作时球囊的充盈和回撤时间要足够；

★ 对于较长和（或）直径较大的球囊，一般需要更长的时间；

★ 当置入重叠支架时，先放置最远端的支架；

★ 当输送辅助器械穿过一个支架时，如果遇到阻力，尽量减少导丝偏离并重新穿入辅助器械。如果行进中继续遇到阻力，停止穿过辅助器械的尝试；如果发生支架纵向形变并且需要处理，请考虑进行额外的球囊扩张血管成形术或额外的支架置入，以改善支架的贴壁情况及提供足够的病变覆盖。