病案室

冠状动脉搭桥术后心房颤动

2009-08-24 15:04  发表评论

摘自:《内科会诊病例精粹》(主译:吴寿岭)

 

患者,男性,73岁。恶化劳累型心绞痛病史,尽管抗心绞痛药物已用至最大剂量,但日常活动受限。行心导管检查,提示严重冠状动脉三支病变,左室功能尚可。2日前成功行冠脉搭桥术。术后第2日,患者自觉心悸,心电图示心房颤动,心室率110/min,血压稳定,无充血性心力衰竭表现。既往有高胆固醇血症,高血压病史。入院前服用药物包括阿替洛尔、阿伐他汀、阿司匹林。

 

体格检查

 

T 36.8HR 110/minR 14/minBP 112/66mmHg。一般情况:良好,言语流畅,右侧颈内静脉所置肺动脉导管已拔除。肺部:左下肺叩浊伴管状呼吸音,左上肺可闻及湿啰音。右肺呼吸音清晰。心脏:心律绝对不齐,胸骨左上缘可闻及2/6级收缩期喷射样杂音。颈静脉无怒张。四肢:无水肿。

 

实验室检查

 

血细胞比容31%,白细胞计数8 600/μl。电解质、尿素氮、肌酐正常。胸片:部分左下肺叶不张。ECG:见下图。

 

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术后心律失常的危险因素有哪些?如何预防?

年龄>70岁,心脏瓣膜病,高血压,左房扩大和低钾血症是导致术后心律失常的危险因素。β受体阻滞剂可降低这种危险性。

 

讨论

 

术前心律失常病史只是发生严重术后心脏并发症(如术后心肌梗死、心源性死亡)的一个次要危险因素。在早期的Goldman心脏危险指数评分标准以及修订的Detsky心脏危险指数评分标准的多因素分析中,非窦性心律失常、房性或室性心律失常均被列为次要的危险因素。而在其基础上修改制订的Lee心脏危险指数评分标准中未将术前心律失常列为一个重要的危险因素。

 

通常术后心律失常发病率不高,其中常见的是房性心律失常,在房性心律失常中又以房颤最为常见。术前存在的一些危险因素可导致术后心律失常尤其是房颤的发病几率增加。心脏外科手术患者如术前存在低钾血症,特别是在血清钾<3.5mmol/L时,预示会导致心脏停搏而需行心肺复苏术及围手术期心律失常的可能性增加。对于行心脏搭桥手术的患者,危险因素包括:年龄>70岁、心脏瓣膜病、高血压、左心功能不全。左房扩大、脓毒血症及既往房颤病史是另外的危险因素。其中年龄是最重要的危险因素。行心胸外科手术的患者术后心房颤动的发生危险在年龄<40岁组为5%,而在年龄>70岁组则为30%

 

心律失常的发生率随手术类型不同而有所差异。在一份早期经典报告中,行非心脏手术的患者术后总的心律失常发生率为4%。相比之下,就房性心律失常而言,在肺切除患者发病率为10%,冠脉搭桥术后患者发病率为40%,瓣膜手术患者发病率为50%。心律失常最常发生于术后4日之内。

 

围手术期心律失常的发病机制包括低氧血症、高碳酸血症、心肌缺血、儿茶酚胺的释放、电解质紊乱以及药物影响等。心脏手术患者另有心房扩张、心房手术损伤、机械性心包炎等特殊因素。一些研究表明围手术期应用β受体阻滞剂可以降低术后房性心律失常的发生危险,而传统的抗心律失常药物,如奎尼丁、普鲁卡因胺则无此作用。但在术前应用β受体阻滞剂的患者,若突然停药则术后发生心律失常的危险较大。

 

术后房性心律失常的治疗与非手术期间的治疗类似。治疗目标包括通过抗凝治疗预防房颤患者栓塞并发症、控制心室率和转复窦律。对于术后患者,还有一些因素可增加心律失常的危险,包括容量负荷过重、疼痛、贫血、肺不张、肺炎,尤其是累及舌叶的炎症。如果存在上述情况,应予以彻底治疗。

 

本例患者行冠脉搭桥手术有很高的术后发生房性心律失常的危险,其年龄和高血压病史均是危险因素。术前继续服用β受体阻滞剂及术前即刻静脉给予β受体阻滞剂可以降低术后发生心房颤动的危险。如若术前存在低钾血症应在手术前及时纠正。术后房颤的治疗与非手术期间的房颤治疗相同。

 

临床要点

 

  1. 术后最为常见的心律失常为快速性房性心律失常,特别是心房颤动。
  2. 心脏瓣膜手术、冠脉搭桥术、肺切除术术后发生心律失常的危险最大。
  3. 高龄、房颤病史、左心功能不全、术前低钾血症和高血压是术后心律失常的危险因素。
  4. 术后房性心律失常的治疗与非手术期间的治疗相同。治疗目标包括:控制心室率、转复窦律和房颤患者抗凝治疗以预防栓塞并发症。

(吴云涛译  高竞生校)

 

参考文献

 

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摘自:《内科会诊病例精粹》(主译:吴寿岭),北京大学医学出版社出版,发行部电话:010-82802611

 

本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)

学科代码:内科学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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