肝破裂修补术后

摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版

 

患者，男性，36岁。于一次车祸中发生肝破裂而行肝破裂修补术。术后第2天查房时患者出现持续性心动过速、缺氧和意识模糊。 

 

体格检查

 

T 38.9℃，HR 140次/分，R 34次/分，BP 116/60mmHg。皮肤：可见因创伤所致的散在瘀斑，腋窝处可见散在的瘀点。头颅和五官：头颅正常，瞳孔等大，对光反射灵敏。眼底检查：视网膜动脉栓塞。心脏：心动过速，S₁、S₂正常，未闻及杂音或心包磨擦音。胸部：呼吸动度减弱，呼吸急促，双肺可闻及鼾音（粗干啰音）。腹部：柔软，无压痛、反跳痛或肌紧张。四肢：无浮肿。神经系统：意识模糊，对人物、地点和时间定向力消失，痛觉存在，四肢活动自如，烦躁不安。

 

实验室检查

 

血细胞比容30％，血小板74 000/μl，血生化：正常。心电图：窦性心动过速，无缺血性改变。胸部X线：肺内可见新的、斑片状渗出性阴影（入院时胸片无渗出性阴影和气胸表现）。血气分析：pH 7.50，PaCO₂ 30mmHg，PaO₂ 48mmHg（无以前血气作对照）。通气/灌注扫描：可排除肺栓塞。骨盆和股骨X线片：提示双侧骨盆支骨折。

最可能的病因是脂肪栓塞综合征。体检可发现呼吸急促；心动过速；发热；湿性啰音或干性啰音；视网膜动脉栓塞；胸部、腋窝、颈部和结膜一过性瘀斑；初期烦躁，后出现中枢神经系统抑制；小便失禁；局灶性癫痫发作。其他实验室检查：尿液分析可见脂肪球；血标本低温冷冻切片可见脂肪染色；经颅彩色多普勒可发现微栓子；支持疗法是主要的治疗方法。

 

讨论

 

脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征是病死率和致残率很高的疾病，特别是骨折或复合伤的患者。现已发现，脂肪栓塞综合征亦与非创伤性疾病有关，如胶原血管性疾病（风湿性疾病）、糖尿病、烧伤、肿瘤、输血、心肺分流术和重度感染。脂肪栓塞综合征易导致急性呼吸衰竭，因此快速识别脂肪栓塞综合征非常重要。

 

通常脂肪栓塞综合征的诊断是采用排除诊断法，故发病初期很难做出诊断。如该患者表现的一样，典型特点包括气短、烦躁和神经系统功能急剧下降，随之出现意识模糊。患者发热，可达38.9℃，呼吸窘迫，呼吸频率达30次/分或以上；一过性皮肤瘀斑；眼底镜检查偶可发现视网膜血管分支脂肪栓塞，这些明亮的、反光的小体被称为Hollenhorst斑块，这些栓塞是一过性的。脂肪栓塞综合征临床表现多种多样，但一些患者仅出现呼吸窘迫、缺氧和心动过速。

 

尽管对脂肪栓塞综合征无特异性检查方法，但低氧血症对于明确诊断和观察治疗效果非常重要。1970年，Gurd制定了脂肪栓塞综合征的诊断标准。根据定义，其主要诊断指标包括低氧血症（FiO₂＞0.4，PO₂＜60mmHg）；中枢神经系统功能障碍；瘀斑。次要诊断指标包括心动过速（心率＞120次/分）；发热（体温＞38.9℃）；血小板减少（血小板＜1.5×10⁵/μl）尿液或痰液中发现脂肪球；视网膜栓塞和不明原因的贫血。至少符合1项主要诊断指标和3项次要诊断指标，或2个主要诊断指标和3项次要诊断指标方可诊断脂肪栓塞综合征。治疗主要是支持疗法，保持呼吸道通畅、补充血容量（若贫血或血小板减少较严重）及恢复电解质平衡。为避免过多的运动导致再发脂肪栓塞，转移伤者前应固定受伤的肢体。

 

低氧血症的治疗应根据病情的严重程度。氧疗可通过面罩、经鼻插管或经口插管进行。其他治疗包括乙醇、肝素、高渗葡萄糖液和皮质类固醇激素的应用。但尚未证明这些治疗方法不能改善患者的预后。

 

脂肪栓塞或脂肪栓塞综合征的病死率估计为7％，预后取决于脂肪栓塞综合征的严重程度和与之相关的损伤或疾病的情况。①创伤性疾病：长骨骨折、骨盆骨折、矫形手术和烧伤。②非创伤性疾病：胰腺炎、糖尿病、感染、镰形细胞病、酒精性肝病、肿瘤和麻醉。

 

由于大多数创伤与脂肪栓塞综合征重叠，所以诊断比较困难。临床医生应始终对该病保持警惕并迅速给予呼吸支持为主的支持治疗。

 

该患者接受经口气管插管和机械通气治疗8天。发病初期患者肺渗出性病变进行性加重，18天后逐渐吸收；神经系统功能1周后得以改善；呼吸系统和神经系统功能障碍已恢复正常。

 

临床要点

 

1. 脂肪栓塞综合征通常发生在损伤后24～72h（该病的发病机制表明脂肪栓降解成游离脂肪酸，游离脂肪酸引起了一个类似ARDS的综合征）。
2. 该病典型的临床表现为低氧血症、神经系统功能异常和皮肤瘀斑。通常起病顺序为：呼吸衰竭首先出现、继之出现意识改变和一过性皮肤瘀斑。
3. 大约有20％～50％的脂肪栓塞综合征患者出现皮肤瘀斑。
4. 脂肪栓塞综合征的治疗为支持疗法。以往应用乙醇、肝素、白蛋白或高渗葡萄糖液治疗脂肪栓塞综合征未显示疗效。静脉应用皮质类固醇激素治疗脂肪栓塞综合征显示其有部分潜在的疗效，但其在人体试验的规模较小，且未很好设置对照。

（刘运秋译  张晓军校） 

 

参考文献

 

1. Gurd A: Fat embolism: An aid to diagnosis. J Bone Joint Surg Br 52: 732-737, 1970.
2. Levy DL: The fat embolism syndrome: A review. Clin Orthop 261: 281-286, 1990.
3. Francis CW: Fat embolism syndrome/acute respiratory distress syndrome. In Fractures in Adults, 4th ed. 1996, pp 433-443.
4. Bulger EM, et al: Fat embolism syndrome: A ten year review. Arch Surg 132: 435-439, 1997.

摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。

 

本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。

学科代码：呼吸病学　　　关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed