高血压伴晨起恶心、呕吐、体重增加
2009-09-08 11:16 点击次数:2042发表评论
摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者女性，35岁。高血压病史4年，定期来诊所随诊。患者诉尽管晨起恶心、呕吐，但体重仍有增加且出现停经。服用氢氯噻嗪和雷米普利后高血压已得到控制。
体格检查
BP 138/82mmHg，身高1.68m，体重70.4kg，余无异常。一般状况：疲惫面容。头颅和五官：双侧眼底正常。胸部：双肺呼吸音清晰。心脏：无异常。四肢：无水肿。
实验室检查
血红蛋白14g/dl，血细胞比容38%，血肌酐1.0mg/dl，β人绒毛膜促性腺激素50u/L，24h尿蛋白8mg/dl。
妊娠如何影响高血压的治疗？
妊娠期慢性高血压
讨论
妊娠合并慢性高血压的定义为孕前存在或孕20周以前诊断为高血压。国立卫生研究院高血压健康教育项目妊娠期高血压工作组（NHBPEP）将妊娠高血压分为4种类型。除妊娠期合并慢性高血压外，还有先兆子痫、慢性高血压合并先兆子痫、妊娠高血压。该患者怀孕前有高血压病史，故诊断为妊娠合并慢性高血压。妊娠合并慢性高血压患者中有2%～5%发生与妊娠有关的临床并发症。
妊娠有许多代偿机制，使孕妇创造一个非常适合胎儿生长的环境。这些代偿机制通过扩张血管、增加细胞外液量、激活肾素-血管紧张素系统及增加肾小球滤过率（GFR）而影响血压。妊娠时，胎盘引起母体动静脉短路，内皮细胞产生一氧化氮和前列腺素，孕酮和雌激素水平升高，这些变化导致了血管扩张。血管扩张使周围血管阻力或后负荷降低。由于后负荷下降，心率和心搏输出量增加，从而使心输出量增加30%～40%。
妊娠时，肾素-血管紧张素系统激活使细胞外液容量增加，同时心搏输出量增加。触发这一复杂系统的生理变化包括血管扩张使肾脏的肾小球旁细胞产生肾素，雌激素刺激卵巢、子宫、胎盘产生前肾素。这些变化引起一系列转化，使血管紧张素原转变为强有力的缩血管物质——血管紧张素Ⅱ。妊娠时，正常的缩血管反应减弱，但血管紧张素Ⅱ仍通过反馈机制作用于肾上腺，使醛固酮分泌增加。醛固酮作用于肾脏引起钠和水潴留，从而使患者血容量增加。血流量和GFR增加可进一步影响肾功能。肾血流量增加可超过肾小球滤过能力。妊娠初期GFR可上升50%，以后逐渐恢复到正常水平。总之，妊娠引起的心血管系统典型变化是妊娠早期血压下降，这归因于4种主要的生理变化：①显著的血管扩张引起周围血管阻力降低。②液体容量增加导致每搏输出量增加。③肾素-血管紧张素系统激活。④肾血流量增加伴肾小球滤过率增加。
在妊娠的前几周，患者血压可能下降。原有高血压病的患者与血压正常者相比这种血压降低更加明显。通常，舒张期血压下降较收缩期血压下降更明显。在妊娠中期或第二个3个月，舒张期血压下降至最低水平，然后开始升高到妊娠前水平。妊娠早期患者血压下降可以减少抗高血压药物的用量。在第三个3个月期间或分娩后，患者的血压将恢复到以前的高血压水平。
妊娠的第三个3个月患者具有发展成慢性高血压并发先兆子痫的危险，这可使母亲和胎儿出现一些并发症。高血压患者妊娠早期就可能出现慢性高血压并发先兆子痫，而且进展迅速，但目前尚无证据支持抗高血压药治疗可以减少其发生。除妊娠期内发生先兆子痫的危险外，慢性高血压者还易于出现靶器官损伤或原靶器官损害加剧的并发症，包括：肾脏疾病、心室肥厚、视网膜病变。在高血压孕妇中，新生儿体重过低，胎儿发育迟缓，以及胎盘早剥、胎盘破裂的发病率很高。同时孕妇出现并发症如颅内出血的危险性增加。颅内出血的孕妇其死亡率高于先兆子痫患者的死亡率。源于慢性高血压的并发症对母婴有潜在的不利影响，因此，适当控制血压，最大限度的减少并发症是非常重要的。
临床医生评价妊娠期高血压时，必须鉴别慢性高血压、妊娠高血压或先兆子痫。其鉴别诊断关键在于血压升高的时间。如该患者一样，妊娠合并慢性高血压是指在怀孕前或怀孕20周内血压升高。除非在罕见情况下，孕20周内很少发生先兆子痫。因为在妊娠第2个三个月或以后，正常的生理性调节有使血压降低的趋势，所以此时对血压升高的孕妇很难做出鉴别诊断。如果出现先兆子痫的临床特征，如蛋白尿、血小板减少、血肌酐升高，可诊断为先兆子痫。如果这些关键的实验室指标正常，应考虑慢性高血压而不是先兆子痫。在慢性高血压孕妇中，慢性高血压并发先兆子痫的发病率达25%，因此内科医师也必须了解此病。
妊娠期慢性高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗两种方案。非药物治疗方案中的减轻体重和锻炼不适用于孕妇，而应强调限制活动，应鼓励病人在家中监测血压。用抗高血压药物控制轻至中度高血压一定要慎重。过度降低血压对胎儿有一定危险，如减少胎盘血流。抗高血压治疗可以按下图所示的程序进行。NHBPEP制定的指南指出对于收缩压＜150mmHg、舒张压＜100mmHg，且无靶器官损伤的患者不使用抗高血压药物也是安全的。
当选择适当的抗高血压药治疗时，既要考虑所选药物的疗效，又要考虑药物对胎儿的潜在影响，这一点非常重要。因为有关甲基多巴治疗孕妇高血压的研究很充分，而且在长期随访中未发现它对胎儿有副作用，因此可以选用甲基多巴治疗孕妇高血压。甲基多巴可能引起抑郁、镇静、体位性低血压，这些使患者的依从性降低，影响了它的应用。
对于甲基多巴治疗无效或不能耐受的孕妇，应考虑给予其他抗高血压药物。在抗高血压药物中，β受体阻滞剂已显示出良好的疗效和安全性。大多数涉及β受体阻滞剂的研究主要集中在选择性β1受体阻滞剂阿替洛尔，观察其应用于妊娠第3个三个月，发现其效果较好且无明显的副作用。虽然在妊娠第3个三个月期间安全，但在妊娠第12～24周应用阿替洛尔可产生明显的副作用，如胎儿生长迟缓和胎盘重量减轻。这可能是阿替洛尔的独有特性，其他β受体阻滞剂没有这些副作用。通常先服用甲基多巴，后服用β受体阻滞剂，而且是在妊娠后期服用。有关其他非选择性β受体阻滞剂的研究表明，与选择性β受体阻滞剂相比，前者对胎儿有较大的副作用，如心动过缓。拉贝洛尔具有α、β受体阻滞作用，而且可经胃肠外给药治疗重度高血压，是此类药物中应用最多的一种。
利尿剂可致孕妇血容量减少，因此先兆子痫患者不宜使用利尿剂（如噻嗪类），但它可用于治疗慢性高血压患者。如果孕前利尿剂治疗效果较好，则孕期可继续使用。但可能要减量或与甲基多巴或β受体阻滞剂联合应用。理论上任何服用利尿剂的患者都有发生低钠血症、低钾血症、低血容量和血小板减少的危险。
钙拮抗剂已用于治疗严重的妊娠期高血压，包括慢性高血压、轻度先兆子痫、重度先兆子痫。有关妊娠期服用钙拮抗剂的研究很少，而且主要研究硝苯地平，其他药物有尼卡地平、伊拉地平、维拉帕米。实际上，许多临床医师用氨氯地平和非洛地平作为代替甲基多巴的一线药物。这些药物似乎安全有效，但对胎儿有潜在副作用，主要担心是钙拮抗剂与镁合用紧急控制先兆子痫时可引起神经肌肉阻滞或循环衰竭。
虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不引起胎儿畸形，但可引起新生儿肾功能衰竭，因此在妊娠期禁用。由影响肾素-血管紧张素系统的药物引起的大部分损害发生在妊娠后期。因此母亲受孕时接受这类药物治疗对胎儿的危险很小，但一旦发现怀孕就应立即停药。
要告知药物治疗的慢性高血压患者有关药物对哺乳的影响。如果患者血压仅轻度升高，在哺乳期间可以不用药物治疗。由于缺乏哺乳期妇女服用抗高血压药物的资料，致使许多临床医生在患者必须进行药物治疗时，建议终止哺乳。总之，已经发现新生儿接触甲基多巴的量很小，一般认为给予此药是安全的。阿替洛尔对胎儿的影响较大，这类药物在乳汁中的浓度较高。虽然阿替洛尔是安全的，但仍将拉贝洛尔作为首选的β受体阻滞剂在哺乳期使用。目前缺乏钙拮抗剂与哺乳期关系的研究资料。因利尿剂可使乳汁量减少和抑制乳汁分泌，因此不主张应用。
根据第一个3个月舒张压水平，对慢性高血压的治疗方案
由于妊娠期的生理变化，预计该患者的血压要开始下降，妊娠结束前最终上升到妊娠前水平。要立即停用患者正在服用的ACEI，以避免对胎儿肾脏的副作用。妊娠前氢氯噻嗪的治疗效果很好，因此患者可以继续应用，但考虑到血压下降的可能，也许不需要药物治疗。如果患者舒张期血压持续升高在100mmHg以上，则必须服用抗高血压药治疗。NHBPEP建议选用甲基多巴治疗妊娠期高血压，其他可选择的药物包括β受体阻滞剂、钙拮抗剂。正确治疗该患者妊娠期高血压将有助于避免出现并发症，同时可预防胎儿潜在的长期危险。
临床要点
1. 妊娠合并慢性高血压的诊断依赖于血压升高的时间。妊娠合并慢性高血压是指慢性高血压出现在妊娠以前或孕第20周以前。
2. 妊娠早期血压下降，因此有可能减少或停用抗高血压药物。
3. 妊娠合并慢性高血压的一线治疗药物是甲基多巴，β受体阻滞剂和钙拮抗剂可作为二线药物。
4. 由于ACEI和ARB有引起新生儿肾衰竭的潜在危险，因此所有妊娠者禁用。
5. 血压轻度升高的哺乳期患者可以停用抗高血压药物。如果必须药物干预，哺乳期妇女可选用甲基多巴和拉贝洛尔。
（李云译 牛建清校）
参考文献
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摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版（主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0）。
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学科代码：妇产科学 关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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