右侧肢体无力伴言语不清
2009-09-09 10:06 点击次数:2149发表评论
摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，63岁。主因下午4点45分被同事发现其右侧肢体无力伴言语不清而送至急诊科就诊。患者记不清楚发病时间，但同事诉其中午12点至12点30分午餐时完全正常。患者无头痛、颈项强直和视力改变。患者长期服用华法林治疗因长时间坐飞机旅行而导致的深静脉血栓，并服用阿伐他汀治疗高脂血症。有卒中和心肌梗死家族史。
体格检查
T 37.3℃，P 110次/min，R 20次/min， BP 160/95 mmHg。一般状况：神清，焦虑，易激惹。头颅五官：眼底无出血、视乳头水肿或渗出物，右侧鼻唇沟变浅。颈部：无杂音。胸部：叩诊和听诊正常。心脏：无杂音、摩擦音及奔马律。肢体：左侧小腿周径较右侧增加。神经系统：右侧偏身痛觉、温度觉和触觉均减退。
实验室检查
白细胞8 500/μL, 分类正常。血细胞比容42%，血红蛋白13.6g/L， 血小板250 000/μl。 凝血酶原时间 26.5s，自然比率2.2, 部分激活促凝血酶原激酶时间（APTT）30s，血氧饱和度98%，血电解质、糖、尿素氮、肌酐均正常。心电图：正常窦性心律，心率110次/min。胸片未见特殊改变。头颅CT扫描正常，未见出血。
患者神经系统改变的原因是什么？
急性缺血性卒中。
讨论
即使既往血压正常，急性缺血卒中患者血压常常升高。有证据表明继发于卒中的血压升高预后更差。缺血性脑卒中急性期降压治疗是否有益，目前尚无定论。
缺血性卒中患者“新发”高血压的原因包括：恐惧或疼痛、颅内压升高（库欣反射）和脑血流自动调节功能紊乱。如果药物降低平均动脉压（MAP），脑血流自动调节曲线向右移，患者有产生低灌注的危险。另外，从侧支流向脑缺血区域的血流有赖于动脉血压。血压降低可使缺血半暗带区神经元的血供进一步减少。但血压升高又可增加出血的危险和加重脑水肿，因此临床治疗比较困难。
什么是血压过高这一问题仍未解决，多数学者认为当血压使患者发生高血压脑病危险时（收缩压>220mmHg， 舒张压>110～130mmHg，MAP>130mmHg）应当进行治疗。国际卒中试验表明收缩期血压超过150 mmHg后，每增加10 mmHg，则早期死亡危险增加3.8%。但此试验没有提供患者收缩压在150～220 mmHg范围进行降压治疗能够改善预后的证据。
应立即查找患者靶器官损害的证据或需要调整血压的并发症，这些并发症包括：主动脉夹层、急性肾功能衰竭、心力衰竭、心肌梗死、高血压脑病或出血。本例患者没有靶器官损害的证据。
若无这些并发症，就要考虑患者是否适合溶栓治疗。收缩期血压>185mmHg或舒张期血压>110mmHg是组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的禁忌症。开始可用硝普钠或拉贝洛尔使血压适度下降，治疗后24h使血压维持在185/110mmHg水平以下。但不能由此推断这些指征适用于非溶栓患者。
因为本例患者正在服用华法林，而且不清楚发病是否在3h内，因此未进行溶栓治疗。应如何调控他的血压目前也无定论。
一些试验提示β受体阻滞剂和某些钙拮抗剂可使患者预后不良。卒中后6h内给予尼莫地平的试验发现，即使治疗组发病24h的血压没有显著差异，但发病3个月时治疗组的预后不如对照组，且差异有临界的统计学意义。小样本试验提示ACEI可以降低血压而对脑血流无明显影响。脑缺血发病72h内给予坎得沙坦的试验结果表明它可显著降低治疗组发病3个月时的脑缺血发病率和死亡率。
如果患者在家中已在进行抗高血压治疗，住院后是否还应继续？调查发现，多数从事卒中治疗的内科医生倾向于住院期内仍然抗高血压治疗，但半数以上的医生暗示他们确实不知应该如何做。一氧化氮治疗卒中疗效试验（ENOS）将患者随机分为卒中后数小时继续或停止以前的抗高血压治疗2组。这个试验还将对卒中48h内硝酸甘油贴剂降低血压的危险性和益处进行评估。
无论是否给予抗高血压治疗，绝大多数患者的血压在4～7天内恢复至卒中前的基础水平。卒中1～2周后，应重新对患者的血压进行评估；如果血压仍高，可开始持续的抗高血压治疗。
本例患者收住ICU，并密切监测血压。住院4h后其血压上升至200/105mmHg，静脉给予依那普利 1.25 mg。30min后血压降至180/90 mmHg。次日清晨，血压为150/85 mmHg，第二天血压为130/80 mmHg。仍有言语不清和右侧肢体无力。在随后的住院期间，血压维持正常，转至康复病房，未再进行抗高血压治疗。
临床要点
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缺血性卒中患者血压常升高，即使发病前血压正常。
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发生缺血性卒中后，即使不给予抗高血压治疗，在发病后4～7天内血压常自主降至卒中前水平。
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低血压同样是患者预后不良的预测因子。国际卒中试验的结果提示收缩压小于150 mmHg的患者早期死亡危险性增加，而且血压每下降10 mmHg，患者早期死亡的危险性增加17.9%。
（元小冬译 吴寿岭校 ）
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摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版（主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0）。
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学科代码：神经病学 关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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