宫颈浸润性腺癌合并单侧下肢肿胀

摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版

 

患者女性，32岁。主因左下肢肿胀伴左腓肠肌痛1周来诊。5年前，该患者被诊断为宫颈浸润性腺癌伴左盆腔淋巴结转移，接受子宫切除术及清除相关淋巴结，但未做进一步治疗。6个月前，即手术后4.5年，患者出现左下肢疼痛、无力。MRI检查证实L₃～L₄水平神经根变厚，左骶部有一累及神经的破坏性病损。L₄部位活检显示为与患者原发宫颈肿瘤相似的转移腺癌。患者又经受了腹部放疗及顺铂化疗。

 

体格检查

 

生命体征：正常。一般情况：无急病容。胸部：双肺清晰。心脏：心音正常。腹部：愈合良好的手术瘢痕，无器官肿大。四肢：左下肢肿胀至近腹股沟区。神经系统：正常。

 

实验室检查

 

CBC正常，PTT 27s，INR 1.0。下肢超声：左下肢股静脉主干局灶血栓。

 

临床经过

 

入院第一天，患者接受静脉注射普通肝素和华法林治疗。PTT很快升到71～150s，并维持7天。第三天INR达2.2并保持在2.0～4.4。患者出院，继续服用华法林。但2周后，患者左下肢肿痛逐渐加重，INR为2.3。超声检查发现血栓自腘窝一直扩展到髂血管。MRI证实肿大的淋巴结压迫左髂总和髂外静脉（见下图）。

 

应当如何治疗该患者？

腺癌伴多发性静脉血栓形成。

 

讨论

 

长久以来认识到许多因素与癌症并发静脉血栓栓塞有关。这些因素包括：致血栓物质释放入血循环，促进或抑制血栓形成的凝血因子异常和局部肿瘤生长，另外许多化疗药物促发癌症患者血栓形成事件的发生。

 

肝素、华法林类抗凝剂治疗在伴有血栓形成事件的癌症患者中已显示出良好疗效。即使在没有血栓形成的癌症患者中抗凝剂也有益处，包括抑制肿瘤生长和改善总的生存率。

 

尽管抗凝剂是癌症患者静脉血栓形成的一线治疗药物，但对这些患者的处理极其困难，甚至失败。对于存在癌症相关血栓形成倾向的患者来说，抗凝治疗的效果比无恶性肿瘤患者好。另外，大块肿瘤组织沉积阻塞静脉血管并继发血栓形成，这种血栓对全身抗凝治疗无反应。正在进行的临床试验旨在评估低分子肝素在预防治疗癌症相关的深部静脉血栓形成方面的作用，同时也评估低分子（LMW）肝素在改善无深部静脉血栓形成的癌症患者生存方面的效果。目前看似乎低分子肝素可替代华法林用于深部静脉血栓形成患者的长期院外治疗。在处理癌症相关的深部静脉血栓患者时，重要的是用有效肝素剂量计算图以保证快速、安全的完成抗凝。研究证实，在接受有效治疗的第一个24h内，PTT值延长程度没有达到治疗范围的患者与达到快速抗凝的患者比较，在随后的3个月内，静脉血栓栓塞的复发率增加。

 

正如在癌症患者中常见的一样，该患者尽管用华法林治疗，但仍出现深部静脉血栓复发，血凝块比开始检测时蔓延更广泛。在这种情况下几乎没有治疗方案供医师选择。过去许多专家推荐，对任何有深部静脉血栓的癌症患者，常规放置下腔静脉（IVC）滤网。但是没有临床试验资料支持这一建议。另外，IVC滤网没有显示出减少近期由肺栓塞引起的死亡率，从长期来看，导致静脉血栓复发率增加。目前，深部静脉血栓放置IVC滤网的指征包括：抗凝绝对禁忌证；在充足的抗凝基础上出现复发性血栓栓塞；出现抗凝治疗的并发症如大出血、肝素引起的血小板减少症；未完成治疗的近端深静脉血栓病人需急诊手术。如果不能置入IVC滤网，另一治疗措施是使INR增加至3.0～4.0。

 

该患者再次接受静脉内肝素治疗，为了预防肺栓塞放置了IVC滤网，同时，用顺铂和长春新碱治疗原发的恶性肿瘤。患者置入Porta-cath，术前3天至术后2天停用华法林。在围手术期患者出现了右下肢深静脉血栓形成，且从腘三角扩展到右腹股沟。患者接受低分子肝素治疗，出院继续使用。一个月后死于癌转移性脑膜炎。

 

临床要点

 

1. 癌症患者有静脉血栓形成的倾向，各种化疗药物可增加这一倾向，可给予预防性抗凝治疗。
2. LMW肝素在癌症患者静脉血栓栓塞预防和治疗中的作用越来越重要，且可降低这些患者的死亡率。
3. 对于因手术而需要中断长期服用华法林抗凝的患者，可安全应用LMW肝素。
4. 在用抗凝治疗中仍复发的深静脉血栓形成的患者，IVC滤网置入是对抗凝治疗的一项有益的辅助措施，同时对这些患者应继续抗凝治疗以预防置网部位的血栓形成。 

（于青译  张蕴霞校） 

 

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摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。

 

本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。