老年男性，扩张型心肌病伴慢性收缩性心力衰竭

病历摘要

主诉 男性，65 岁。主因“劳力性气促约20 年”入院。

现病史 劳力性气促约20 年，间断夜间阵发性呼吸困难。两年前曾于阜外心血管病医院就诊，冠脉造影正常, 出院后规律服药（具体不详）。

既往史 否认高血压病、风湿性心脏病史。

体格检查 血压100/70 mm Hg。颈静脉充盈。双肺呼吸音清晰。心率74 次/min，心界左下扩大，心尖部Ⅲ /6级收缩期杂音。腹部检查阴性。

辅助检查 实验室检查：肝肾功能、心肌酶（包括cTnI）正常，脑利钠肽（G （正常值0~100 ng/L）。胸部X 线：两肺纹理增多、模糊，心影大，右心缘见双房影，左心缘延长。心电图：PR 间期220 ms，QRS 间期158 ms，完全性左束支阻滞（CLBBB，图1）。24 h 动态心电图：右室流出道室性早搏420 次/d。超声心动图：左房内径44 mm，右房内径37 mm，左室舒张未期内径70 mm，室间隔厚度8 mm；主动脉、肺动脉内径正常；各瓣膜形态未见异常，中重度二尖瓣反流；二尖瓣口E 峰149 cm/s，A峰38 cm/s，左室室壁运动幅度普遍减低，左室射血分数（LVEF）40%（图2）。

初步诊断 （1）扩张型心肌病，NYHA Ⅱ～Ⅲ级；（2）心律失常，Ⅰ度房室传导阻滞，CLBBB。

诊疗经过 综合患者临床表现、血压水平，进行慢性心衰规范药物治疗。继续给予口服酒石酸美托洛尔，剂量由6.25 mg ，2 次/d 增为12.5 mg，2 次/d。增加剂量后，患者收缩压维持在90~100mm Hg；予培哚普利（2 mg/d）， 继续应用螺内酯、呋塞米，患者无明显肢体水肿；加服地高辛（0.125 mg/d）、单硝酸异山梨酯以改善症状。经上述药物治疗后，患者日间无明显气促，可完成进餐、穿衣等日常活动，仍存在夜间阵发性呼吸困难。结合患者左室扩大，LVEF 降低，心电图窦性心律、CLBBB、QRS 间期明显延长及左右室间/ 左室内存在明显不同步，决定在药物治疗基础上行心脏再同步化治疗（CRT）。CRT 置入过程中患者出现急性左心功能不全，予以利尿、扩血管等处理后症状迅速缓解，这从另一侧面反映患者心脏储备功能显著降低，处于急性失代偿的边缘。术后患者活动耐量增加，夜间阵发性呼吸困难消失。1 周后复查超声心动图示轻中度二尖瓣反流减，右房、左房内径较术前明显缩小，证实CRT疗效明显（ 图3 ） 。



心衰治疗决策

焦点一 药物治疗：如何掌控

指南建议 “2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）急慢性心衰诊治指南”推荐：

☆ 所有NYHA Ⅱ ~ Ⅳ级心衰患者，获益证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。

☆ 应用于所有NYHA Ⅱ ~ Ⅳ级患者，获益证据稍欠的药物包括：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB；Ⅰ，A），伊伐布雷定降低因心衰再住院率（Ⅱ a，B），或替代用于不能耐受β 受体阻滞剂者（Ⅱ b，C）。

☆ 其他必要时可考虑的药物包括：地高辛、肼苯达嗪+ 硝酸酯类、n-3PUFA（Ⅱ b，B）。

尚缺乏利尿剂对慢性心衰病死率和发病率的影响的相关临床研究，但利尿剂可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。

新指南明确指出可能有害不予推荐药物：（1）噻唑烷类降糖药可使心衰恶化。（2）大多数钙拮抗剂有负性肌力作用，使心衰恶化；氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。（3）非甾体抗炎剂和COX-2 抑制剂可致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。（4）ACEI+ 醛固酮拮抗剂基础上联用ARB 可增加肾功能损害和高钾血症风险。

临床决策 针对临床表现进行充分药物治疗：口服酒石酸美托洛尔 12.5 mg ，2 次/d， 培哚普利 2 mg/d， 螺内酯 20mg/d（中午给药），呋塞米 20 mg/d（中午给药），地高辛 0.125 mg/d，以及单硝酸异山梨酯40 mg/d。经药物治疗后，患者日间无明显气促，可完成日常活动，仍间断发作夜间阵发性呼吸困难。

焦点二 心脏再同步化治疗：患者能否获益

指南建议 “2012 年 ESC 急慢性心衰诊治指南”推荐：对于中重度心衰，即NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者，CRT-P/D 治疗获益证据确凿。同时指出，CRT 适用于窦性心律，经标准和优化抗心衰治疗后LVEF 仍持久降低， 预期生存期＞ 1年，伴 LBBB，或不伴LBBB 但QRS 间期≥ 150 ms 患者（Ⅰ，A）。

临床决策 该患者选择CRT 治疗，主要依据： 左室明显扩大； CLBBB，QRS 间期>150 ms；超声心动图示左室、左右室间不同步；充分药物治疗2 年后仍时有夜间阵发性呼吸困难。超声心动图示重度二尖瓣反流，而且LVEF 为40%未充分反映左室功能降低程度。因此，在继续药物干预基础上成功行CRT，术后患者活动耐量增加，夜间阵发性呼吸困难消失，复查超声心动图示二尖瓣反流减轻为轻中度，右房、左房内径较术前明显缩小。

焦点三 急性收缩性心衰临床特点及处理：如何决策

指南建议 “2012 年ESC 急慢性心衰诊治指南”推荐了收缩性心衰和舒张性心衰诊断标准（表1）。

临床决策 该病例诊断为急性收缩性心衰，主要依据为既往典型劳力性呼吸困难，且表现为术中急性喘憋；双肺满布哮鸣音、湿啰音，心率快；SaO2 降低，LVEF 降低；无左室肥厚及相关疾病。 给予静脉呋塞米、盐酸吗啡及持续泵入硝普钠后患者症状迅速缓解，继续完成CRT 置入。

焦点四 BNP、NT-proBNP：对心衰评估价值几何

指南建议 是否可采用BNP、NTproBNP动态检测指导慢性心衰的治疗？临床试验结果并不一致，如TIMICHF试验结果为中性。一项Meta 分析包括20 项样本量较大、随访时间较长、以全因死亡率作为研究终点的随机对照试验，结果显示，动态监测BNP、NTproBNP对心衰治疗有益，全因死亡率和因心衰恶化再住院率均降低，且有助抗心衰药物（ACEI、β 受体阻滞剂等）达到靶治疗剂量。

临床决策 临床评估同时动态监测BNP 和NT-proBNP 水平可更好地指导心衰治疗决策。治疗后BNP 或NTproBNP较治疗前的基础水平降低30％~40％提示干预有效。另外，医生需结合6 min 步行试验及超声心动图对患者病情进行综合判断。