病案室

超声助力右房血栓并急性肺栓塞诊治

对指导临床安全溶栓治疗及评价疗效至关重要
来源:医师报
2013-05-06 14:41  点击次数:447发表评论

▲ 华中科技大学同济医学院附属协和医院超声影像科 谢明星 周桦

临床4% 急性肺栓塞患者经胸超声心动图可检出右房内活动性血栓。本例患者在超声确诊指导下行溶栓治疗,右房血栓于溶栓第三天消失,患者症状明显改善。超声心动图对准确诊断右房血栓及并发肺栓塞,实时监测右房活动性血栓与右室负荷变化,指导临床安全溶栓治疗及评价疗效至关重要。



病历摘要

主诉 男性,71 岁。主因“骨折2 个月,活动后晕厥伴头晕7 d,再发1 d”,于2012 年12 月8 日入院。

现病史 2012 年10 月1 日外伤后右腿骨折, 予小夹板治疗, 卧床休息1 个月余。12 月1 日早餐后突发晕厥,伴心悸、胸闷、头晕,无黑曚、咯血、气促与呼吸困难,无抽搐。当时自测血压为80/60 mm Hg,上述不适持续10 min,休息后缓解。12 月4 日晚餐后再次出现上述症状,持续10 min,休息后缓解,当时血压约为80/60 mm Hg。1 d前上述症状再发,当地医院处理(具体不详)后稍缓解,未进一步诊疗。12 月8 日急诊以“晕厥原因待查”收入我院。

既往史 否认冠心病、糖尿病史。否认手术史。否认药物及食物过敏史。

体格检查 体温36.4℃,脉搏108 次/min,呼吸20 次/min,血压137/96 mm Hg。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心界不大,心率108 次/min,律齐,三尖瓣听诊区可闻及右心奔马律及分裂音。腹平软,无包块,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区叩痛阴性。右下肢轻度水肿。

辅助检查 入院当日行血常规、血气分析、生化检查、心电图均未见明显异常;D‐二聚体>0.02 g/L。下肢深静脉超声检查:左下肢腘静脉、胫后静脉、腓静脉部分节段及小腿部分肌间静脉丛血栓形成(图1)。超声心动图:右心扩大,中重度三尖瓣关闭不全,肺动脉增宽并轻中度肺动脉高压,三尖瓣异常团块回声(图2);左室射血分数(LVEF)为 55%,舒张功能减低;少量心包积液。肺部CT:右上肺见斑点状影,考虑增殖纤维灶;右侧肺底见少许磨砂玻璃样影及条索影,考虑少许肺间质性病变并慢性感染,左下肺少许纤维灶;气管及支气管主要分支通畅,纵膈淋巴结轻度增大;少量心包积液;双侧少量胸腔积液。

入院诊断 晕厥原因待查:右房血栓形成并肺栓塞可能性大。

诊疗决策

初步诊断考虑右房血栓形成并肺栓塞原因为血栓或菌栓。入院后嘱患者严格卧床、吸氧,予低分子肝素抗凝。9 日,血培养未见细菌生长;血气分析示pH 7.393,PO2 89 mm Hg,PCO2 29 mm Hg,排除菌栓;肺部CT 血管造影示左、右肺动脉主干、双侧肺动脉上中下叶各分支内多发充盈缺损,考虑血栓栓塞(图3)。综合评估后确诊:左下肢静脉血栓形成,右心血栓形成并大面积肺栓塞。

溶栓治疗经过 9 日予rt-PA50 mg,溶栓后定期复查凝血功能指标。当日患者气短较前明显改善,无口腔及牙龈出血,查体示血压124/80 mm Hg、心率90 次/min、心脏杂音减少。溶栓成功后加用瑞舒伐他汀、华法林;口服培哚普利、地尔硫缓释胶囊降肺动脉压、改善心脏重构、抗痉挛;前列地尔注射液营养心肌,继续监测凝血指标。11日,患者诉无不适,查体示血压130/70 mm Hg,心率76 次/min、律齐、无杂音;复查下肢深静脉超声:左侧腘静及部分属支血栓形成,肌间静脉丛血栓消失;超声心动图:三尖瓣及可显示肺动脉腔内未见明显团块附着,LVEF 69%。13 日和15 日复查凝血指标尚可,为防再栓塞,建议置入下腔静脉滤器,患者及家属拒绝。12 月16 日,患者因症状明显缓解自行出院。

出院诊断 (1)下肢深静脉血栓形成,右心活动性血栓形成并大面积肺栓塞;(2)急性肺原性心脏病;(3)中重度三尖瓣关闭不全;(4)右下肢骨折术后。

诊断思路

确诊要素一:详尽和完整的病史信息

患者因骨折卧床后,连续3 次突发反复晕厥、胸闷伴发作性低血压,均未引起重视,但三次发作均高度怀疑为小血栓脱落致小面积肺栓塞作祟。8 日就诊时,患者下肢深静脉多处栓塞、右房血栓形成并大面积肺栓塞。该病死亡率高,溶栓治疗难度大。如首次症状发作时患者能及时就诊并接受溶栓治疗,可避免进展为大面积肺栓塞。

因此,既往史及病程发展过程成为确诊的重要线索。详细询问病史、充分了解发病过程,对接诊医生在第一时间沿正确思路诊断,进而制定针对性检查流程、最终准确诊断。

确诊要素二:搜寻关键性辅助检查结果

患者入院检查示D‐二聚体明显增高,同日行下肢深静脉超声示深静脉血栓形成,超声心动图示三尖瓣异常团块、右心增大、中重度三尖瓣关闭不全、肺动脉增宽并轻中度肺动脉高压,LVEF 55%。据此,患者入院当日诊断明确。入院后第二天肺部CT 血管造影证实大面积肺栓塞,进一步确定论断和病变程度。即日溶栓,3 d 后复查下肢深静脉超声示肌间静脉丛血栓消失。超声心动图示三尖瓣未见异常团块附着,右心大小及肺动脉压力降至正常(图4),LVEF 正常。

综上,高度怀疑三尖瓣异常团块实为下肢深静脉血栓游走形成右房活动性血栓,后者大部分脱落致大面积肺栓塞。确证“右房血栓并急性大面积肺栓塞”诊断。

确诊要素三:重视不同部位超声检查的综合分析

当临床高度疑诊肺栓塞,尤其出现右房游走性血栓时,超声心动图结合下肢深静脉超声可准确诊断,为首选方法。

具体而言,下肢深静脉超声可明确有无栓塞,血栓累及血管的部位、数量、程度和累及范围,血栓的大小、活动度等;超声心动图可明确右心大小以及右心腔内、三尖瓣或欧氏瓣有无异常团块附着,可观察肺动脉内径、肺动脉主干及其分支起始段内有无异常团块附着,可显示有无三尖瓣反流并评价反流程度,并通过三尖瓣和肺动脉瓣反流频谱估测肺动脉收缩压和舒张压,藉此评估有无肺动脉高压及程度。而且,超声心动图可监测右房活动性血栓及肺动脉压力变化,对评估溶栓疗效及病情转归至关重要。

确诊要素四:仔细甄别其他右房异物

感染性心内膜炎 患者在当地使用抗生素好转,其间无发热症状。多次行血常规、血培养检查阴性,尽管应用抗菌素能影响血培养结果,但如存在感染性心内膜炎,应用强效广谱抗生素多可有效控制感染。此外,行有效溶栓治疗后,下肢深静脉部分血栓及三尖瓣异常团块均消失,可见“三尖瓣异常团块”可定性为血栓而非菌栓,排除“感染性心内膜炎并赘生物形成”诊断。

右房黏液瘤 右房血栓明显较右房黏液瘤少见,且好发于房颤或下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞者。该患者结合下肢深静脉超声及临床,排除右房黏液瘤。右房血栓与右房黏液瘤超声图像特征:右房血栓呈水草样长条状团块,可附着于三尖瓣、欧氏瓣、右房壁、卵圆孔等部位;团块活动度大,摆动有“僵硬感”,形态无变化。右房黏液瘤呈类圆形或长椭圆形,常附着房间隔卵圆窝处;肿物表面较光滑,柔顺度大,随心脏舒缩呈血流依赖性运动,即舒张期团块顺血流方向伸长而收缩期随血液回缩、变短。若难鉴别,基于“新鲜血栓在抗栓治疗1 周内会缩小或消失”,可行诊断性溶栓治疗,即异常回声团块经溶栓出现超声测值逐渐减小或消失提示血栓,团块基本不变多为黏液瘤。




A:溶栓前右室流入道切面示轻中度三尖瓣关闭不全;B:溶栓前三尖瓣反流峰速3.7 m/s,压差54 mm Hg,提示轻中度肺动脉高压;C:溶栓后右室流入道切面示少量三尖瓣反流;D:溶栓后三尖瓣反流峰速3.0 m/s,压差36 mm Hg,提示肺动脉压力降至正常。
 

学科代码:心血管病学 放射学   关键词:右房血栓,急性肺栓塞
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