病案室

重度糖尿病酮症酸中毒患者自发阴囊气性坏疽

作者:南京医科大学附属杭州医院内分泌科 来源:国内医学期刊
2012-02-13 16:32  发表评论

病例简介

患者,男,年龄52岁,既往体健,本次因身体不适而住院。主诉为9 d前开始出现烦渴、发热和气促,4 d后发现阴囊肿胀。每次都在寒战后发热,最高体温达38.8℃。阴囊肿胀伴随排尿痛、血尿和排尿困难。该患者既往未曾被诊断为糖尿病,但其父亲有34年的2型糖尿病病史。

入院时,该患者神志不清,体温为38.6℃,收缩压为145 mmHg,脉搏为96次/min,呼吸速率为24次/min。该患者升高174 cm,体重82 kg,体重指数为27 kg/m2。皮肤干,四肢冷。阴囊肿大接近足球大小,颜色暗红,触诊无柔软感而可闻及捻发音。

实验室检查提示为DKA和白细胞增多;血浆葡萄糖为16.95 mmol/L,血白细胞计数(WBC)为38.2×109/L,血浆β羟基丁酸为1,898 mmol/L,尿酮为3+,尿白细胞计数为20/高倍镜视野,pH为7.06,HCO3−为4 mmol/L,BE为−28 mmol/L,GAD-Ab、ICA和IAA均为阴性。超声检查显示,双侧各有1个积液的囊肿。盆腔下部CT扫描显示,阴囊内广泛积气,囊壁有炎症改变(见图1)。

图1. (A)矢状位、(B)冠状位和(C)轴向位CT扫描显示,阴囊有气体积聚(白箭头),阴囊壁有广泛炎症。

诊断为DKA和自发性阴囊气性坏疽,给予常规DKA治疗,即补液和持续持续输注胰岛素,最初24 h内给予6,000 ml生理盐水,立即行彻底清创和引流,用双氧水彻底清洗伤口表面,给予特治星和克林霉素作为经验性抗生素治疗。对坏死组织和导尿管中尿液进行培养,发现产期荚膜杆菌,药敏试验证明经验性抗生素治疗无误,并表明该患者对哌拉西林、头孢哌酮、克林霉素、强力霉素、氧氟沙星和甲硝唑敏感。

该患者入院后第1 d意识恢复,第4 d体温降至正常范围。给予特治星和克林霉素治疗4周。4周后该患者出院时,其血糖已被胰岛素良好控制住,感染的阴囊已痊愈。6个月后常规复诊时,我们决定停用胰岛素,改为单用二甲双胍,此后该患者的血糖仍然控制良好。

 讨论要点:

自发性阴囊气性坏疽又名Fournier氏坏疽(FG),是一种极其罕见但可危及生命的会阴部皮肤软组织感染性疾病。这种感染通常首先表现为入口周围蜂窝织炎,继而迅速进展为广泛组织坏死。如果不给予积极治疗,患者可死于脓毒症和多器官衰竭。

伤口处组织活检常发现存在需氧菌与厌氧菌的多重感染,其中绝大多数为会阴部与生殖器的正常共生菌。由于宿主的细胞免疫受损,这些条件致病菌产生毒力,并且协同侵入组织内而导致大面积损伤。在FG患者中已发现了一些伴随细胞免疫损伤的全身性合并症,包括AIDS、糖尿病、酒精滥用、白血病、化疗和长期使用皮质激素等。 

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一种糖尿病急性并发症,特点是循环衰竭和酸中毒。在发展中国家,虽然医疗体系和胰岛素供应已有明显改善,但DKA发病率和死亡率仍然较高。虽然DKA中的组织灌注受损和免疫应答缺陷可视为FG的病因,但既往未见针对DKA合并FG的报道。

据报道,FG患者中20%~70%患有糖尿病,而且合并糖尿病的FG患者死亡率更高。原因是,糖尿病患者的组织葡萄糖浓度增加、组织灌注不佳、免疫应答较弱,使得感染更快进展、更易发生全身性脓毒症。DKA与FG之间有相互促进的关系。虽然诸如FG之类的严重感染可能是DKA发生、发展的一个因素,但通常见于1型糖尿病患者。而本例患者年龄52岁,GAD-Ab、ICA和IAA均为阴性,BMI为27 kg/m2,均不符合1型糖尿病或自身免疫性糖尿病(LADA)的诊断。鉴于该患者在如此短的时间内发生重度DKA,加之年龄、BMI和自身抗体阴性等特点,我们将其诊断为酮症倾向2型糖尿病。酮症倾向2型糖尿病的另一个特点是发病时胰岛素分泌明显受损,但强化降糖可显著改善β细胞功能和胰岛素敏感性,足以使患者在数月内停用胰岛素。事实上,本例患者在6个月后由胰岛素治疗转为口服降糖药治疗,也支持酮症倾向2型糖尿病的诊断。

FG通常首先表现为入口周围蜂窝织炎,对于特发性患者,感染源可能为胃肠道和泌尿生殖道。本例患者没有皮下损伤或肛周脓肿,加之尿白细胞计数为20/高倍镜视野,导尿管尿培养发现产期荚膜杆菌,与坏死组织培养结果一致,因此阴囊气性坏疽最可能是由尿路感染所致。

产期荚膜杆菌是引起典型肌坏死性气性坏疽的微生物,在FG患者中常可发现产期荚膜杆菌及其他细菌。在正常情况下,产期荚膜杆菌定殖于胃肠道和泌尿生殖道,在免疫力低下、糖尿病,或尿道、胃肠道、皮肤有创操作时可成为致病菌。在FG患者的局部伤口处,产期荚膜杆菌产生大量外毒素和酶,诸如α毒素、胶原酶、肝素酶和透明质酸酶等,可引起组织坏死、气体积聚和感染播散。 

一旦确立FG的诊断,就应当对局部伤口采取积极清创,补液维持血液动力学稳定性,给予多种广谱抗生素覆盖所有可能的病原菌。对于合并DKA和FG的患者,补液的意义更加重要,原因是DKA和FG均易引起循环衰竭。常用的抗生素联合方案包括,青霉素或克林霉素覆盖链球菌,第三代头孢菌素或碳青霉烯类覆盖革兰阴性菌,甲硝唑覆盖厌氧菌。虽然没有明确证据表明其有效性,但可考虑将高压氧作为FG的辅助治疗。 

总而言之,DKA合并FG是一种罕见但凶险的临床急症,早期诊断和积极干预对于提高患者生存率至关重要。部分患者在病程初期的临床表现可能不明显。通过X线、CT、MRI或超声检查发现气体,是提示自发性气性坏疽的警示信号。另一方面,对DKA或糖尿病患者的会阴部损伤或感染进行积极治疗,也是防止FG发生的非常重要举措。


相关问题:
问题 1  DKA合并FG的治疗主要包括哪些方面?

答案:对伤口彻底清创,补液维持血液动力学稳定性,输注胰岛素控制血糖,给予广谱抗生素联合治疗覆盖所有可能的病原菌,继而根据药敏试验结果调整用药。


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学科代码:内科学 内分泌学与糖尿病 感染病学 急诊医学 其他   关键词:重度糖尿病酮症酸中毒,自发性阴囊气性坏疽,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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