危重患者液体复苏 讲求“识变从宜”

朱蕾

机构： 复旦大学附属中山医院呼吸科 介绍： 教授，副主任，博士，擅 长：呼吸内科疾病。 中华呼吸学会ICU与临床呼吸生理学组副组长，上海市肺科学会、中西医结合呼吸专业委员会、康复医学呼吸专业委员会委员，上海COPD联盟副组长，上海呼吸学会ICU学组副组长、COPD学会副组长，《中国呼吸与危重监护杂志》编委，《中华结核和呼吸杂志》等10余家杂志的审稿人或特约青年编委。 主要从事呼吸内科和危重医学的临床、教学和科研工作。在国内较早系统性开展无创性机械通气治疗呼吸衰竭技术，获得了一系列奖励；参与中华医学会《无创性正压通气临床应用中的几点建议》的制定；被中华医学会邀请主讲视听教材《无创性正压机械通气预防和治疗呼吸衰竭”，并成为视听教材的编委。在急性呼吸窘迫综合征、危重哮喘及复杂水、电解质紊乱的研究方面也取得了系列成果，并参与中华呼吸学会《ALI和ARDS诊治指南》的制定。对多脏器功能衰竭的综合治疗和围手术期呼吸的管理等作了大量工作，提出了呼吸道和肺泡全程引流的概念和相应的治疗措施。还在国内率先开展心功能不全的呼吸生理学变化的实验和临床研究，证实急性左心衰患者可以出现中心静脉压降低，合适应用机械通气有正性肌力作用，并阐明了变化机制，为重症心功能不全的机械通气治疗提供了理论和实验依据。是国家“八五”攻关课题“发展无创性机械通气预防和治疗肺心病呼吸衰竭技术”和“九五”卫生部重点课题“呼吸衰竭治疗新技术”的主要完成者。1998年、1999年、2000年分别获得上海市临床医疗成果奖三等奖(第一完成人)、卫生部科技进步奖三等奖(第二完成人)、上海市优秀研究生成果奖(学位论文)。“一种吸氧装置”于2003年获国家专利(ZL032 31859.6)，2004年获上海市优秀发明选拔赛三等奖。《机械通气治疗重症心功能不全的试验和临床研究》于2005年11月通过了上海市的科研成果鉴定。发表科研论文、讲座等80余篇。 1998年和1999年分别被评为上海医科大学“我心目中的好老师”和上海市优秀青年教师。结合相关知识，以近10余年临床和科研成果主编完成系列著作：《机械通气》(2001年，上海科学技术出版社)、《水、电解质与酸碱平衡紊乱》(2003年，上海科学技术出版社)、《临床肺功能》(2004年，人民卫生出版社)、《机械通气(第二版)》(2007年，上海科学技术出版社)、《临床呼吸生理学》(2007年9月，人民卫生出版社)，其中《机械通气》和《临床肺功能》一直被大学呼吸治疗师及部分其它相关专业列为指定用教材。 主页： http://ysk.99.com.cn/ys/introduction/171616.html

【临床现状】谨防滥用 重视个体差异

液体复苏的提出和推广对治疗脓毒症发挥了积极作用，但也出现了若干问题，主要包括液体复苏的滥用趋势明显，以及在应用时忽视患者的个体差异。

液体复苏是临床补液的一种方式，基本要点是短时间内大量补液，并在补液无效的情况下应用以去甲肾上腺素为主的血管活性药物等治疗手段，达到纠正低血容量、保障有效的心输出量和器官血流灌注的目的。

液体复苏一般指在6 h 内输液、输血量大于常规治疗，6~72 h 的输液、输血量少于常
规治疗。

这一概念的提出和推广对治疗脓毒症发挥积极作用，但也出现较多问题。首先，液体复苏呈现明显滥用趋势，其被不加区分地用于多种危重症患者。实际上，无论何种危重症皆应强调改善组织供氧，但液体复苏忽视了其中的众多环节，尚不完善，应用于复杂病例容易顾此失彼。其次，临床应用常忽视患者的个体差异。对老年、合并心肾功能损害、行麻手术的患者，大量补液容易导致心衰、肺水肿；对急性呼吸窘迫综合征患者，大量补充晶体或胶体液容易加重肺水肿；对老年、心脏损伤、胶体渗透压不足的患者，应用去甲肾上腺素存在风险。

【作用机制】多种液体各具优势

晶体液与胶体液生理学参数存差异

尽管晶体液或胶体液均被广泛应用，但对于如何选用的争论延续了30 余年，两者各有优缺点。临床研究表明，晶体液和胶体液对机体一些重要生理学参数可产生不同影响，因而导致了对两者效果评价的争议。

有学者以循证医学为原则进行了Cochrane 系统评价。结果显示，胶体液应用于创伤、烧伤和术后患者未能降低死亡率且费用较高。

晶体液

优点：补充细胞外液和电解质；可有效恢复血浆容量；价格低廉，应用方便。

缺点：输注后即迅速地扩散至组织间隙，仅20％存留于血管内；水分在组织间隙的大量积聚可导致肺、吻合口和其他组织水肿，降低氧的弥散和利用能力。

胶体液

优点：增加血管内的胶体渗透压，停留时间长，扩容能力强；减轻组织水肿；改善肾小球滤过率，利尿；某些人工胶体能改善血液动力学紊乱。

缺点：对危重患者，常出现毛细血管通透性增强；严重者表现为毛细血管渗漏，补充的大量胶体进入组织间隙并大量分解，使组织间液的胶体渗透压明显升高，加重组织水肿。

高张晶体液未必优于等张晶体液

等张晶体液常作为低血容量患者输血前的替代品，应用时需大量输注。

高张晶体液能产生更佳的扩容效果，较快地升高血压，少量输注即可生效；也可使组织间液及细胞内液进入血管内，产生“自身输液”的效果；可避免或减轻组织水肿；另外还被推荐用于颅脑外伤患者。

等张晶体液的输入可迅速扩散至组织间隙，使颅内压升高、脑水肿加剧。而高张晶体液的输注可使组织间液进入血管，升高血压、增加颅内灌注、减轻脑水肿、降低颅内压。但也有学者认为，高张晶体液可导致破裂血管继续出血；血脑屏障破坏时进入脑组织间隙，使脑水肿恶化。

为此有学者进行了Cochrane 系统评价，研究对象为创伤、烧伤和外科术后的患者；结果认为，无充分证据显示高张晶体液优于等张晶体液。

白蛋白安全性难肯定

白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要物质，但其容量扩充效果仍极具争议。

例如，较多危重患者的毛细血管通透性增强，输注白蛋白后可导致组织水肿加重，并失去扩容效应。而且此时机体处于应激状态，输注的白蛋白可被迅速分解，作为能量底物燃烧，并抑制内源性白蛋白的合成。与其他人工胶体或晶体液相比，白蛋白的扩容效果不占优势，且价格昂贵。

1998 年英国学者所做的Cochrane 荟萃分析共入选32 项随机对照研究，纳入1204 例患者，均以使用晶体液的患者为对
照组，白蛋白治疗组再分为低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。在每个亚组中，白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组，其中低血容量休克组的相对死亡风险RR 值为1.46， 烧伤组为2.40，低白蛋白血症组为1.69；总的相对死亡风险为1.68，治疗组绝对值比对照组增加6%。

该文章发表后引起轩然大波，美国食品药品监督管理局据此发出白蛋白的使用警告，全球白蛋白的处方量明显减少。但随后又有22 篇研究文章一致反对Cochrane 的结论。

Wilkes 等对更多的随机对照研究（55 项研究，3504 例患者）进行了荟萃分析，发现采用白蛋白进行液体复苏并不增加死亡率。2004 年，由澳大利亚和新西兰合作完成的SAFE 研究，比较使用4% 白蛋白和生理盐水进行液体复苏的效果。研究共纳入6997 例创伤、重度感、急性呼吸窘迫综合征患者。观察指标包括28 d 死亡率、重症监护时间、住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发脏器功能衰竭等。结果显示，两组在各项指标上差异均无统计学意义。

【适用范围】合理评估 精挑细选

现有相关试验结果的差异非常大，不同结论反复出现，严重误导临床治疗。由于不同危重症的特点和个体差异很大，因而采用一致的液体复苏方案是违犯科学规律的。

对循证医学概念中的“简单化”理解不透彻也是不合理治疗的重要原因。多中心随机对照临床试验结果阳性表示有循证医学依据是不完全正确的。个基本要求，即除一个指标不同外，其他皆相同。但研究者经常忽视共同指标或不同指标的标准是否符合生理学特点，这是导致多中心随机对照临床试验结果短时间内不断被否定的重要原因。

晶体液、葡萄糖液和水 晶体液更适合用于无明显水肿或脱水的患者。葡萄糖液与水更适用于高钠血症患者。

白蛋白 在危重疾病初期，毛细血管渗漏明显，大量补充白蛋白的问题很多。随着病情的迅速缓解，机体进入应激后的“衰竭期”，毛细血管渗漏显著改善，机体的免疫功能减退，合成代谢增强，补充白蛋白、血浆则是必然的选择。而且不同白蛋白制剂的效应有所不同，如10 g/ 支白蛋白的液体量是50 ml，更适合水肿、心功能不全的患者；12.5 g/ 的白蛋白液体量是250 ml，更适合没有明显水肿的患者。

晶体液、葡萄糖液和水的选用原则

* 水肿或心功能不全者，应严格控制晶体液和水的入量，适当补充胶体液。

* 水肿伴低钠血症患者多为稀释性低钠血症，应严格控制输入或摄入水、葡萄糖液、低张晶体液，建议给予高张晶体液、白蛋白，适当利尿。

* 明显高钠血症患者，无论是否存在低血压或高血糖，皆建议选择葡萄糖液和水。

* 低血压患者，建议补充胶体液以改善心功能不全；

* 高血糖患者，建议给予足量胰岛素。

白蛋白的选用原则

* 血浆白蛋白>30 g/L 时，不宜补充。

* 血浆白蛋白 25 ～ 30 g/L 时可反射性引起肾脏、胃肠道等脏器血管收缩，影响血供和氧供，应适当补充。

* 血浆白蛋白<25 g/L，将导致明显的循环功能障碍和组织水肿加重，必须大量补充白蛋白，一般为20~40 g/d。

【临床评定】综合选用指标

中心静脉压并非判断血容量的可靠指标。如创伤或严重感染患者，尿量1000 ml 未必提示血容量不足；合并糖尿病或应激性高血糖患者，尿量虽达到1500 ml 却常伴血容量不足。同样，血压下降常非早期判断指标，也可能是血容量不足以外原因。

对脓毒症或大部分危重病患者而言，比较公认的复苏目标为：中心静脉压（CVP）8~12 mm Hg；平均动脉压≥ 65mm Hg；尿量≥ 0.5 ml/（kg•h）；

中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥ 70%。中心静脉压 一般认为，CVP 是反映循环血容量和心功能的综合指标。在右心功能正常的情况下，CVP 对判断血容量非常可靠，但事实并非如此。

因静脉壁非常薄，受外界压力的影响大，故CVP 与胸腔负压变化密切相关。如机械通气压力较高、胸肺部手术后缚固定带可致患者胸腔负压显著下降，CVP 明显升高； 机械通气压力/ 潮气量不足、急性左心功能不全、急性肺实质病变等原因导致呼吸增强、增快时，胸腔负压可显著升高，CVP 明显下降。因此在上述情况下，CVP 不适于判断血容量。

尿量 在循环血容量不足的情况下， 通过机体代偿，肾脏血液循环首先受到影响，故尿量对判断血容量比较准确。正常情况下机体每日尿量500 ml 即可将代谢产物排出，故目前将500 ml 作为少尿标准，低于1000 ml 多意味着细胞外液容量减少，1500ml 左右尿量比较合适。但创伤或严重感染的患者，由于应激反应，肾脏重吸收钠、水的能力增强，尿量1000 ml 未必提示血容量不足；合并糖尿病或应激性高血糖患者，由于高渗性利尿，尿量虽达到1500 ml 却常伴血容量不足。

血压 危重症或血容量不足的患者早期一般不会出现血压下降，甚至有所升高。在有效循环血容量不足的情况下，随着交感神经- 肾上腺素系统的反应性增强或应激反应，血压也可上升，故血压下降常非早期判断指标，也可能是血容量不足以外原因，如心功能不全、呼吸衰竭、严重酸中毒、血管张力下降。混合静脉血氧饱和度 用于反映氧代谢，可较好地反映液体复苏的效果，但也需考虑其他影响因素（表1）。

朱蕾的文章

• •危重患者液体复苏 讲求“识变从宜”
• •准备与评估：机械通气撤机的关键