糖尿病者筛查甲状腺功能：势在必行

单忠艳教授

机构： 中国医科大学附属第一医院内分泌科主任 介绍： 单忠艳，教授，博士研究生导师。毕业于中国医科大学，曾在美国斯坦福大学医学院做博士后后研究。现任中国医科大学附属第一医院内分泌科主任，中国医科大学内分泌研究所副所长。现任中华医学会糖尿病学分会常委，中华医学会内分泌学分会常委，中国内分泌代谢病医师协会常委。辽宁省糖尿病学分会主任委员。《中华糖尿病学杂志》《中国实用内科杂志》副主编，《中华内分泌代谢杂志》《中华内科杂志》《中国糖尿病杂志》等编委。主要研究方向：妊娠与甲状腺疾病、代谢综合征。 疾病： 糖尿病

▲ 中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢科 单忠艳

糖尿病和甲状腺疾病是最常见的内分泌系统疾患，早在1979 年就有文献报道了二者之间的关联。一方面，甲状腺激素能够调节碳水化合物的代谢及胰岛功能；另一方面，糖尿病在一定程度上也对甲状腺功能产生影响。糖尿病与甲状腺疾病的相关性是目前研究的热点，二者的关联已得到很多研究的证实：其是一系列信号转导通路相互作用的结果，其中1 型糖尿病及自身免疫性甲状腺疾病与遗传易患性相关。鉴于两者的相关性，糖尿病患者呈现甲状腺疾病的高发现象。

目前认为，糖尿病患者筛查甲状腺功能应满足几项要素（图1）。



流行病学 糖尿病人群高发甲状腺功能异常

糖尿病已成为全球性的公共卫生问题。 2010 年发表在《新英格兰医学杂志》的中国糖尿病流行病学调查结果表明：年龄≥ 20 岁的中国人群，糖尿病和糖尿病前期患病率分别高达9.7% 和15.5%，以此推算目前中国有9240 万成年人患有糖尿病，1.482 亿人处于糖尿病前期。据此，中国已成为糖尿病患病人数最高的国家。

已有多项研究表明，糖尿病人群甲状腺功能异常的患病率高于普通人群。Perros 等研究显示， 糖尿病人群的甲状腺疾病总患病率为13.4%， 其中1 型糖尿病女性患者最高，达31.4%， 而男性2 型糖尿病患者甲状腺疾病的患病率最低（6.9%）。近年公布的两项研究分别显示，2 型糖尿病患者甲状腺功能异常的患病率可达16% 及12.5%。一项针对1 型糖尿病患者的研究显示，23.4%患者甲状腺过氧化物酶抗体阳性，7.8% 患者甲状腺球蛋白抗体阳性。

2010 年发表的一篇Meta 分析纳入了全部有关糖尿病患者甲状腺功能异常患病率的研究。结果发现，在10 920 例糖尿病患者中，甲状腺疾病的患病率为11%，1 型和2 型糖尿病患者甲状腺疾病的患病率无明显差异，女性糖尿病患者甲状腺疾病的患病率是男性的2 倍。

机制 甲状腺相关激素影响糖代谢

甲状腺激素与糖代谢

从病理生理学角度讲，甲状腺激素可通过多种机制调节葡萄糖代谢。很早人们就认识到，甲状腺功能亢进症会加重高血糖，可能与多种因素有关（图2）。

甲状腺功能减退症同样对糖代谢产生影响，机制包括：（1）甲状腺功能减退患者的肝脏葡萄糖生成速率降低，这可解释为何伴有甲状腺功能减退症的糖尿病患者胰岛素需要量减少。（2）甲状腺功能减退患者的胃肠道对葡萄糖的吸收明显减低。（3）甲状腺功能减退患者的外周组织对葡萄糖的利用减少，但葡萄糖刺激的胰岛素分泌有所增加，机体存在一定程度的胰岛素抵抗。

促甲状腺激素与糖代谢

甲状腺激素的增多和减少均会影响葡萄糖代谢。目前，有关促甲状腺激素（TSH）对糖代谢影响的研究为数不多，得出的结论也不尽相同。

Maratou 等研究了甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症患者的胰岛素抵抗水平。结果显示，甲状腺功能减退症组和亚临床甲状腺功能减退症组均存在胰岛素抵抗，机制可能与葡萄糖转运体4 易位相关，这种易位进一步导致葡萄糖转运率降低。另有研究者对1581例甲状腺功能正常者进行横断面研究发现，TSH 与稳态模型胰岛素抵抗指数呈正相关。我国学者进行的一项横断面调查显示，代谢综合征者的TSH 水平明显高于非代谢综合征者，提示TSH 水平增高可能是代谢综合征的危险因素；校正性别、年龄、体质指数后，正常血清TSH 水平与稳态模型胰岛素抵抗指数或血糖水平无关。Erdogan 等研究提示，与对照组相比，甲状腺功能减退症组和亚临床甲状腺功能减退症组的代谢综合征患病率增高，但后者稳态模型胰岛素抵抗指数及血糖水平与对照组相近。TSH对糖代谢的影响及确切机制尚待研究证实。



建议 糖尿病者应筛查甲状腺功能

指南和共识推荐

研究表明甲状腺功能异常与糖尿病相关，但是否应对糖尿病患者进行甲状腺功能筛查已进入学术界讨论范畴。目前，已有指南提出要对新诊断糖尿病患者进行基线甲状腺功能筛查，但是不同指南给出的建议差异很大。英国甲状腺学会指出，新诊断的糖尿病患者基线时还应筛查甲状腺过氧化物酶抗体水平，且每年均应监测甲状腺功能。

值得强调的是，上述指南建议仅针对1 型糖尿病患者，对于2 型糖尿病患者，只有对疑诊自身免疫性甲状腺疾病者才建议行甲状腺功能测定。也有学者认为，对于50~55 岁的高危人群，尤其是伴有提示性症状、自身抗体滴度增高或血脂异常者，应进行甲状腺功能筛查。对于妊娠女性而言，无论是糖尿病还是甲状腺功能异常均会对母体及胎儿产生影响。有报道称，伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体水平的妊娠女性更易罹患妊娠糖尿病；但也有学者对619 名非糖尿病妊娠女性进行观察后发现，甲状腺过氧化物酶抗体并不是妊娠糖尿病的危险因素。

相关筛查技术和手段

甲状腺疾病以原发性甲状腺疾病为主。目前临床普遍应用的敏感血清TSH 因敏感性强、稳定性好，是筛查原发性甲状腺功能异常的一线指标。如果血清TSH 升高，则进一步检测血清游离甲状腺素T4；如果血清TSH 降低，则进一步分析游离甲状腺素T3 和游离甲状腺素T4。甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体有很好的稳定性和可信性。

甲状腺功能亢进症会加重高血糖，甲状腺功能减退症同样对糖代谢产生影响。笔者研究发现，2 型糖尿病患者更易患亚临床甲状腺疾病。单纯针对促甲状腺激素对糖代谢影响的研究很少，且得出的结论并不完全一致。亚临床甲状腺功能减退症患者存在胰岛素抵抗，进一步导致葡糖糖转运率的降低。对于亚临床甲状腺功能减退症，采用左旋甲状腺素干预治疗安全有效。

警惕二甲双胍潜在影响

二甲双胍是一种常用的口服降糖药，被某些糖尿病指南列为一线用药，它可通过激活腺苷酸活化蛋白激酶抑制肝糖输出。

近年，研究人员在大鼠实验研究中发现，二甲双胍可以通过血脑屏障，致下丘脑水平与血清浓度相当，而其在垂体中的浓度进一步增高。一项小型研究显示，二甲双胍可抑制垂体促甲状腺激素分泌，且不引起甲状腺功能亢进症，也不对三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素产生影响。另一项回顾性研究发现，合并甲状腺功能减退症的糖尿病患者在接受左旋甲状腺素钠替代治疗的基础上应用二甲双胍治疗3 个月，血清TSH 水平较基线时明显降低。二甲双胍对甲状腺功能减退症患者促甲状腺激素分泌具有抑制作用，这种抑制作用独立于左旋甲状腺素钠，且未对甲状腺激素水平造成影响。停用二甲双胍3 个月，患者血清促甲状腺激素水平有所反弹。造成以上改变的机制尚不明确，有待进一步研究证实。

结语

甲状腺功能异常与糖尿病之间存在密切联系，甲状腺功能亢进症及甲状腺功能减退症患者甲状腺激素水平变化都会影响葡萄糖代谢，但TSH 对血糖的影响尚无定论。目前认为，糖尿病患者（尤其1 型糖尿病患者）应进行甲状腺功能及甲状腺过氧化物酶抗体滴度测定；二甲双胍能抑制甲状腺功能减退症患者血清TSH 水平，对甲状腺激素水平无影响。

单忠艳的文章

• •糖尿病者筛查甲状腺功能：势在必行