郭艺芳教授：β受体阻滞剂不会走下神坛

郭艺芳教授

机构： 河北省人民医院 介绍： 郭艺芳，1965年8月生，医学博士，现任河北省人民医院老年病科主任兼老年心脏科主任。 主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组成员、中华医学会心血管病学分会流行病学学组委员、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委，《中华高血压杂志》常务编委，《中华老年医学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国心血管杂志》编委，《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华全科医师杂志》通讯编委。 同时兼任：中华医学会老年医学分会青年委员、国际高血压学会(ISH)正式会员、河北省医师协会心

河北省人民医院 郭艺芳

长期以来，β受体阻滞剂（BB）在多种心血管疾病的治疗中一直发挥着关键作用。从冠心病到慢性心力衰竭，从高血压到心律失常，此类药物的临床应用非常广泛，在心血管病药物治疗领域享有独特地位。然而，近来一些新的研究结果不断质疑、挑战、冲击着BB的传统地位，甚至有些学者认为此类药物正在走下神坛。

1．近期关于BB的部分学术动态

降压领域：多年以来BB一直作为治疗高血压的重要药物之一。但随着对现有研究的深入分析，很多学者认为BB在降低高血压患者临床心血管终点事件方面劣于其他一线降压药物。因此，近来先后更新的英国、美国、日本等国家的高血压指南均将其剔除一线降压药物。

非心脏手术围术期用药：为控制非心脏手术围术期患者的心率和血压，国内外多种指南均对BB的应用做出了强力推荐。然而，Bouri等人完成的一项荟萃分析却发现，非心脏手术前使用BB的患者死亡率增加27% (Bouri S, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart doi:10.1136/heartjnl-2013-304262)。该作者认为，如果不采纳ACC/AHA指南和ESC指南的建议，在非心脏手术前不使用BB，那么每4例术后死亡患者中就有至少1例可以幸免。

心脏手术用药：新近Brinkman完成的一项涉及50余万例冠状动脉旁路手术患者的大型荟萃分析发现，非急症冠状动脉旁路手术患者术前应用BB并不能改善围术期临床结局 (Brinkman W, et al. Preoperative β-Blocker Use in Coronary Artery Bypass Grafting Surgery: National database anylysis. JAMA Intern Med 2014; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.2356 )。

急性心肌梗死：现行指南推荐，若无禁忌证，所有ST段抬高急性心肌梗死在急性期均应口服BB。急性前壁心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压等情况下应考虑静脉应用BB。若无禁忌证，非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者也应及早口服BB。

然而，Bangalore等人新近发表的一项涉及10万余例患者的荟萃分析却发现，心肌梗死患者应用BB治疗不能降低死亡率，虽然能够减少再发心肌梗死与心绞痛，但却增加了心力衰竭与心源性休克等不良事件风险 (Bangalore S, et al. Clinical outcomes with β-blockers for Myocardial Infarction A Meta-Analysis of Randomized Trials. Am J Med 2014; doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.032)。因此该作者认为在今后的指南修订中，应重新评估心肌梗死后患者应用BB的推荐力度。

其他：Wu等新近以护士健康研究（NHS）受试者为基础研究发现，高血压患者长期应用BB治疗可能增加发生银屑病的风险 (Wu S, et al. Hypertension, antihypertensive medication use, and risk of psoriasis. JAMADermatol 2014; doi: 10.1001/jamadermatol.2013.9957)。

2．如何对待上述新研究结果？

交感神经系统激活在多种心血管疾病的发生发展过程中起着关键作用。因此，应用BB抑制交感神经活性可对心血管系统产生有益影晌。由此而论，BB在心血管疾病的药物治疗方面具有无可替代的作用。近半个世纪以来，BB在心血管疾病方面的治疗作用已经过大量临床研究论证，特别是在慢性心力衰竭治疗方面，及时充分的应用BB有助于显著改善患者远期预后。

在缺血性心脏病的治疗中同样如此。例如在急性心肌梗死治疗方面，无论是早期的ISIS-1与MIAMI研究，还是再灌注治疗广泛开展以后的TIMI-II、GUSTO-I、PAMI、CADILLAC以及COMMIT/CCS-2等研究均证实，早期应用BB可降低AMI急性期病死率，并改善长期预后。因此，Bangalore等人所完成的荟萃分析并不能否定BB在心肌梗死患者治疗中的关键地位。在心律失常等其他疾病的治疗领域同样如此。现在以及今后，BB仍将作为最为重要的一类心血管活性药物而广泛临床应用。

近二十余年来，随着急性心肌梗死血运重建技术的迅速推广普及，以及抗血小板药物与他汀类药物的广泛临床应用，缺血性心血管疾病患者的整体风险水平显著降低。在此情况下，通过任何单种药物治疗均难以进一步显著降低心血管事件风险。因为心血管病的病理生理机制涉及多个方面，为更好的改善患者预后，必须按照现行指南原则进行综合治疗，从不同途径阻断不良心血管事件的发生，而不应过分强调或依赖某一种药物的作用。

与此同时，随着基础与临床研究的逐渐深入，人们对于BB的作用机制及其临床效果的认识不断加深，其临床应用范围也会得到相应调整。例如，在慢性心力衰竭的治疗中，BB从禁忌使用到必须使用正说明了这样的问题。当然，此类药物在降压治疗方面的地位被下调也是科学进步的具体体现。

对待新的研究成果与学术信息，我们应该理性对待。多数情况下，一项研究结果或荟萃分析不足以改变某种药物的临床地位，更不应因此而改变临床实践。另一方面，对于这些新信息，我们也不应简单地忽略或轻易否定，应该围绕这些新发现进行更多的临床研究，积累更多的研究证据。

在现阶段，我们仍应遵循现行指南的原则，充分合理的应用BB。在心血管疾病的防治中，BB的核心地位无可撼动。

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