张刚成：湖北省首例心脏卵圆孔未闭介入治疗不明原因脑卒中

武汉亚洲心脏病医院 张刚成

病史摘要

患者，女性，28岁。2013年4月发生“大面积脑梗”，在武汉同济医院神经内科住院治疗后恢复可，仍遗留有失语，右侧上、下肢活动稍微受限。2013年5月在武汉同济医院行经TEE检查提示“卵圆孔未闭，可见微量造影剂微气泡进入左房”。2013年5月在武汉同济医院行经TEE检查提示“卵圆孔未闭，可见微量造影剂微气泡进入左房”。2013年12月在武汉市中心医院行TCD发泡实验发现：10秒内于双侧大脑中动脉均可见气栓，数量均大于10个，可见栓子雨出现，存在右向左分流，建议行卵圆孔封堵术。既往史无特殊。

查体未见心、肺、腹阳性体征。神经系统：右侧上下肢肌力基本正常，稍弱于左侧，轻微活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。心脏彩超：心脏形态、结构、功能未见异常（图1）；心电图：1. 窦性心律；2. PR间期延长；查血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、血糖、血脂等未见异常。

诊治过程

初步诊断：卵圆孔未闭（图2）；脑梗塞后遗症期。行PFO封堵术（图3），手术顺利完成。

术后及随访

抗凝方案：术前使用低分子肝素静泵维持APTT 60～80 s；术后用低分子肝素2 d＋华法林6 M，INR达标（2.0～3.0）；复查心脏彩超、胸片、心电图无异常。2013年10月随访至今无新的临床症状出现。

病例讨论

张玉顺：这是一个非常典型的病例。从中有以下几点体会：1. 经胸超声检查未发现卵圆孔未闭并不代表不存在卵圆孔未闭，需要临床医师非常仔细地去进行读片，寻找卵圆孔未闭的位置；2. 临床医师不仅应关注是否有必要行卵圆孔修补术，还要关注手术技术水平和最终的手术效果。如果不能高水平地完成卵圆孔修补术，则不宜开展。行卵圆孔修补术前，不仅要找到卵圆孔未闭的位置，还要测量其宽度及长度。此外，目前国内的PFO封堵器其腰部尺寸固定不变，如未测量卵圆孔长度，手术过程中可能发生折叠，从而导致分流增大。因此，从选择封堵器的角度而言，理想的封堵器应该能够控制其腰部及长度的尺寸。

张刚成：我们在实行这一手术时最担心的地方有两点：首先是导管鞘通过卵圆孔时是否会突发栓塞；另一点是导丝、导管不容易通过卵圆孔。张玉顺教授这方面经验比较丰富，请介绍一下手术经验。

张玉顺：患者行经食道超声的目的是看清是否存在血栓，如果不存在血栓，行PFO手术的时就不需要考虑栓塞问题。但如果存在血栓，手术时就要特别注意这一点。另外，当做TCD发泡实验发现大量分流时，一般不存在导丝、导管不容易通过的情况。

马晓静：本人从事心血管影像工作，我院每年要完成十几万例超声心动图检查，经食道超声心动图（TEE）检查约四千例，其中超过三千例是因为外科而做的，但是没有一例是为了检测卵圆孔未闭而做。在湖北地区，如何鉴别诊断这类特殊病例？如何开展PFO术从而更好地让患者受益？如何规范诊治流程？这些方面都存在很多不足，希望在武汉同济医院、武汉市中心医院、武汉亚洲心脏病医院等中心共同努力下迈出第一步，对湖北省今后PFO术的推广和规范化做出更多贡献。