胃癌辅助治疗仍更多是艺术而非科学

马里兰州国家海港——纽约纪念Sloan-Kettering癌症中心的Daniel G. Coit博士在肿瘤外科学会(SSO)年度癌症研讨会上指出，目前在给胃癌患者选择辅助或新辅助治疗方面仍然没有硬性规则可循。

“辅助治疗临床试验可以告诉我们治疗对不同组别患者的效果差异，却不能预测治疗对个体患者的效果。”


Daniel G. Coit博士

选择患者是一个包含多步骤的过程，必须同时考虑到复发风险、治疗的绝对益处、提高获益可能性的策略，以及个体患者的合并症与倾向性。

肿瘤医生常在整合分析来自不同临床试验的数据时感到困惑，不确定是该选择新辅助治疗还是辅助治疗，或者二者都选或者都不选。

新辅助治疗可能耐受性更好，可增加R0切除的机会，还有助于确定哪些患者不太可能对治疗产生代谢或组织学应答，后者不仅是不良结局的预测因素，而且可指导术前或术后的额外治疗。而辅助治疗则使我们得以在利用术后病理学分期结果准确估计复发风险的基础上制定治疗策略。

“假如我们打算考虑新辅助化疗，我们就必须大致了解术前或治疗前风险评估工具的效能。实际上，这些工具并不那么出色。”

他指出，2001年一项研究纳入了549例在胃切除术前检测癌胚抗原(CEA)和癌抗原19-9(CA-19-9)的胃癌患者，结果显示这两项指标均升高与“浸润深度增加、更广泛淋巴结转移、肝转移及治愈可能性降低”有关(J. Clin. Gastroenterol. 2001;32:41-4)。不过，作者在多变量分析中发现，CEA达到正常阈值2倍是唯一可预测预后的术前因素。

超声内镜(EUS)在判断淋巴结阳性或阴性疾病方面和区分早期与晚期疾病方面的准确率约为75%，“对结局的预测价值很差”。“N分期也是如此：内镜下观察到淋巴结阳性是糟糕的结局预测因素。”

若干种已发表的列线图可以非常好地预测胃癌RO切除后的疾病特异性生存期，但它们均以术后病理学结果为基础，“我们仍然没有良好的术前风险评估工具可用”。

预防复发

Coit博士指出，当前治疗的目标是尽一切可能预防复发，因为一旦出现复发就很难再挽救了。

术后5氟尿嘧啶(5FU)或放疗(N. Engl. J. Med. 2001;345:725-30)，术后表阿霉素、顺铂和持续输注5FU(ECF)(N. Engl. J. Med. 2006;355:11-20)，或者口服氟嘧啶类药物S-1(N. Engl. J. Med. 2007:357:1810-20)的胃癌辅助治疗研究，均显示获益率约为10%，即每治疗10例患者可使1例患者获益。

此后，在CLASSIC试验(Lancet 2012;379:315-21)中纳入了1,035例接受治愈性切除术伴D2扩大淋巴结清扫术的Ⅱ~Ⅲ期胃癌患者，结果显示，接受辅助卡培他滨(希罗达)和奥沙利铂治疗的患者的3年无病生存率为74%，而仅接受术后观察的患者为59%[危险比(HR)，0.56；P＜0.0001]。这项试验表明，假如根据术后病理结果判断患者具有高危疾病，“你就有一个非常合理的术后治疗选择”。

在ARTIST试验(J. Clin. Oncol. 2011;30:268-73)中，458例患者接受了治愈性手术伴D2淋巴结清扫数，并随机接受希罗达/顺铂(XP)或XP+同步放疗。研究者发现，尽管有部分证据显示XP+放疗对淋巴结阳性疾病患者有益(P=0.04)，但两组患者在3年无病生存率方面无统计学差异。

扩大受益患者群

“很明显，临床试验确实显示出接受辅助化疗的患者的生存率略有改善。但不管怎么说，事实上仍有90%的患者无法从辅助治疗中获益，而我们必须扩大有可能从辅助治疗中获益的患者群。”

一种优化辅助治疗中患者选择的可行策略是，根据遗传学肿瘤特征确定可作为靶点的突变，例如HER-2在部分胃癌中过表达。

在确定可能从新辅助治疗中获益的患者方面，采用正电子发射断层扫描检测肿瘤对氟脱氧葡萄糖的摄取率(FDG-PET)是一种有希望的方法。在MUNICONⅡ期试验(Lancet Oncol 2007;8:797-805)中，应答者[定义为肿瘤葡萄糖标准摄取值(SUV)降低]的中位无事件生存期为29.7个月，而无应答者仅为14.1个月(HR，2.18；P=0.002)，而且50例代谢应答者中有29例(58%)出现了明显组织学缓解，而代谢无应答者无一出现明显组织学缓解。

Coit博士报告称无相关利益冲突。

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