AACE发布2 型糖尿病治疗新指南

近期，美国临床内分泌医师协会（AACE）公布了新的2型糖尿病治疗指南，首次将控制肥胖、糖尿病前期和心血管危险因素整合进来。（Endocr Pract.2013, 19: 327）

AACE 主席Alan J Garber 表示，“这是糖尿病治疗升级的一次真正尝试。新指南建议处理对糖尿病患者的一切威胁。”Garber指出，新指南完全替代了2009年糖尿病治疗指南和2008 年糖尿病前期治疗指南，旧版指南主要关注降糖。

早期和综合是主旨思想

在新指南中，糖尿病前期治疗方案强调心血管危险因素控制，既给出了降糖治疗措施，又提供了肥胖管理策略（图1）。糖尿病前期人群在减肥的基础上，可考虑应用降糖药物，首选二甲双胍和阿卡波糖，若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物（TZD）或胰高血糖素样肽-（GLP-1）受体激动剂。

心血管危险因素控制首次整合到糖尿病治疗指南中，包括调脂和降压治疗，目标和方法同既往建议。由于越来越多的研究表明，通过生活方式调节、药物或手术减肥都有助降低血糖，因此，减肥治疗也写进了新指南中。“实际上，减肥是糖尿病前期的一线治疗”，Garber 说。

新指南强调“以并发症为中心”治疗模式来管理超重和肥胖患者。体质指数（BMI）≥ 25 kg/m2 但无合并症者可仅进行生活方式调节。在BMI ≥ 25kg/m2 且有合并症的人群中，中低风险者在生活方式调节的基础上，可选用芬特明、奥利司他、lorcaserin 或芬特明/ 托吡酯缓释片等药物治疗；BMI ≥ 35 kg/m2的高危患者除了采取上述措施，还可考虑减肥手术。

降糖目标“分层”

Garber 指出，在以往的指南中，AACE 建议大多数糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平目标定为≤ 6.5%。新方案指出，在糖尿病患者中，无合并症且低血糖风险较低者的降糖目标为HbA1c 水平≤ 6.5%； 有心律失常或脑血管疾病等合并症、且低血糖风险较高（应用胰岛素或磺脲类药物，老年人）者的HbA1c 控制目标可高于6.5%，但应遵循个体化原则。

药物治疗“按图索骥”

旧版治疗指南根据初始HbA1c 水平决定降糖强度，包括减肥在内的生活方式调节隐藏在所有治疗方案的背后。新指南建议，HbA1c 水平<7.5% 的患者可选择目前可用的7 类降糖药物中的一种治疗。

被认为相对安全的药物包括：二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂和α 葡萄糖甘酶抑制剂，在新指南中以绿色标示。而在应用以黄色标示的药物时要相对谨慎，包括钠依赖性葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、TZD 和磺脲类药物。

对于初始HbA1c 水平>7.5%的患者，新指南继续建议两药或三药联合治疗；在初始HbA1c水平>9.0% 的患者中，无症状者可选择两种或三种口服药物联合治疗，有症状者可应用胰岛素和口服降糖药物。若患者经治疗3 个月血糖仍不达标，新指南建议加药。尽管新指南认为此时可加用GLP-1 激动剂或DPP4 抑制剂等基于肠促胰岛素治疗，也可选择加用餐后胰岛素，但偏向于优选前者。

专家们指出，在降糖过程中，要尽量将低血糖和体重增加风险降到最低。胰岛素的低血糖风险最高，磺脲类药物也有中重度低血糖风险。二甲双胍、GLP-1 受体激动剂和SGLT2 抑制剂有减肥作用，而TZD、磺脲类药物和胰岛素均可致体重增加。

新指南指出，二甲双胍禁用于Ⅲ b~ Ⅴ期肾病；除利格列汀外，肾功能不全患者应用DPP4抑制剂应调整剂量；艾塞那肽禁用于肌酐清除率<30 ml/min 者；TZD 可致液体潴留；肾功能不全患者应用胰岛素或磺脲类药物时，低血糖风险增加，胰岛素还可致液体潴留；SGLT2 抑制剂可致感染风险增加。二甲双胍对心血管有益，而TZD 可致心衰风险增加，还可导致骨质流失。速效胰岛素优于普通胰岛素，而长效胰岛素类似物优于中性鱼精蛋白锌胰岛素。