早期强化降压对卒中患者有益

伦敦——悉尼大学卒中内科与临床神经科学教授、澳大利亚悉尼乔治全球健康研究所的Craig Anderson博士在年度欧洲卒中会议(ESC)上发布了INTERACT2大规模随机试验的结果：早期强化降压治疗可改善急性脑出血(ICH)患者的功能结局。该研究同期发表在《新英格兰医学杂志》上(doi: 10.1056/NEJMoa1214609)。

接受比指南推荐治疗强度更大的降压治疗的患者，改良Rankin量表(mRS)评分的分布明显向有利方向改变，使得残疾程度明显降低[比值比(OR)，0.87；P=0.04]。不过，这项备受期待的试验也显示，在死亡和残疾的主要终点方面仅有轻度、不显著的减少(OR，0.87；P＜0.06)。

Craig Anderson博士
 
尽管如此，研究者认为上述发现仍有一定的临床意义，在临床实践中有理由对多数急性脑出血患者采取早期强化降压治疗，尤其是在与指南推荐治疗相比不过分增加风险的情况下。Anderson博士表示：“急性脑出血患者接受降压治疗是安全的，因此我们对多数患者采取早期、强化、持续的降压治疗，以提高其获得更佳康复结局的几率。”

INTERACT2的试验设计

INTERACT2(第二次急性脑出血强化降压试验)是一项国际多中心、前瞻性、开放标记、终点设盲的随机试验，共招募了2,839例患者。这些患者均在出现自发性脑出血后6 h内入院，均有收缩压升高(150~220 mmHg)，平均年龄为63.5岁，男性占63%，中国人占68%，高血压患者占72%。

入组患者被集中随机分组，接受强化(n=1,399)或指南推荐(n=1,430)降压治疗。强化治疗旨在迅速(1 h内)将收缩压降至140 mmHg以下。而指南推荐治疗的目标是将收缩压降至180 mmHg以下，且没有时间限制。

研究者并未规定使用哪些降压药物，因此参与试验的141家医院使用了很多种降压药物。强化治疗组患者90%接受了静脉给药，而这一比例在指南推荐治疗组仅为43%。与指南推荐治疗组患者相比，强化治疗组患者更可能接受静脉团注+输液(18% vs. 30%)和多药联合治疗(8% vs. 27%)。最常用药物为α受体阻断剂乌拉地尔。

关键发现

不良结局的主要指标是90天mRS评分为3~6分，结果显示，强化治疗组和指南推荐治疗组分别有719例(52%)和785例(55.6%)患者达到这一终点。mRS评分为6分表示死亡，3~5分表示明显残疾。

针对mRS的顺序分析显示，强化治疗组患者的评分更低，有更多患者在有某种程度残疾的情况下仍能保持生活自理(mRS评分为0~2分者，在强化治疗组和指南推荐治疗组中分别占48%和44%)。

Christian Stapf博士
 
研究者采用欧洲生活质量五维度问卷评估了受试者的健康相关生活质量。结果显示，强化治疗组患者在行动能力(64% vs. 67%；P=0.13)、自我照护(47% vs. 52%；P=0.02)、日常活动(61% vs. 66%；P=0.006)、疼痛或不适(40% vs. 45%；P=0.01)，以及焦虑或抑郁(34% vs. 38%；P=0.05)这五个维度上均优于指南推荐治疗组患者。Anderson博士强调，当患者在家生活时，日常活动是一个非常重要的功能康复指标。

两组的非致死性严重不良事件发生率相似(23.3% vs. 23.6%)。“最重要的是，我们试图找出强化降压治疗带来的额外风险，但却一无所获。”

对于当前实践的启示

克利夫兰医院基金会的Jennifer Frontera博士在随刊述评中指出：“即使该研究在主要终点方面的结果并不像一些人期望的那么有力，至少其安全性数据可以让人放心了。”两组在神经病学恶化、脑出血扩大、缺血性卒中、心血管事件或严重症状性低血压等方面均无显著差异。

仍在进行中的ATACH II(急性脑出血降压治疗)试验将有望为脑出血后早期降压治疗的获益提供更多证据。该试验的降压目标、主要/次要终点均与INTERACT2相似，两项试验的关键差异在于，前者将尼卡地平作为唯一的降压药物。该试验将在2016年得出结果。

INTERACT2结果发布会主持人、英国诺丁汉大学卒中部主任Philip Bath博士表示，要修订指南还为时过早，特别是在若干项重要试验仍在进行中的情况下，其中就包括他主持的ENOS(一氧化氮对卒中的疗效)试验。“我认为近期随机试验数据恐怕比指南更加重要，因此我永远都期待着新的数据。我们不必等太久，新数据1、2年内就会到来。”

参与了该试验的法国巴黎狄德罗-索邦大学的神经病学教授Christian Stapf博士表示，他同意“在改变临床实践之前尚需要更多数据”的看法。但他同时指出：“现阶段，我并未发现(强化降压)有导致任何伤害的风险，因此没有理由不(强化降压)。”

Anderson博士进一步评论道：“ICH是破坏性最大的卒中类型，而我们首次提出迅速强化降压——而不是任何特异性治疗——有助于ICH患者康复，这就是本项试验带来的关键信息。”他认为这对于卒中医生和患者而言是个好消息，“临床指南和实践将有可能因此而改变”。

澳大利亚国立卫生与医学研究委员会资助了INTERACT2。本篇报道所涉及的专家均无利益冲突披露。

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