大型研究显示不停跳CABG无优势

By: BRUCE JANCIN

旧金山——总共纳入7,000多例患者的两项大规模前瞻性随机试验显示，不停跳冠脉旁路移植术(CABG)在随访1年时的任何主要终点上均不优于停跳CABG。

在美国心脏病学会(ACC)2013年会上报告的GOPCABE试验和CORONARY试验中，1年关键结局指标包括死亡、心肌梗死、卒中、神经认知功能、生活质量、肾脏衰竭和再次血管重建，结果显示不停跳和停跳CABG患者之间均无差异。


Anno Diegeler博士

同期在会上报告的一项捷克随机试验的确发现，手术风险高的患者接受不停跳CABG后1年时的结局更佳，然而，专家们认为这项研究因规模小、单中心、仅报告30天结果而说服力有限，而且该研究采用的是过时的、不恰当的心肌梗死定义。

上述新发现标志着不停跳CABG将从此失宠。就在前不久，这项技术尽管存在争议，仍被认为是心脏外科的重要进步，使得CABG这项在与经皮冠脉介入(PCI)的激烈竞争中渐落下风的成熟手术焕发了新的活力。不停跳CABG是一种创新，旨在避免与主动脉交叉钳夹和心肺机相关的围手术期并发症，包括迁延性神经认知功能障碍，即外科界俗称的“泵脑袋(pump head)”。然而，与停跳CABG相比更加难以学习和实施的这种新技术，却在本届ACC年会上被证明难副盛名。

 
Michael J. Mack博士

很多心脏病学家对此表示困惑，例如哈佛医学院的Christopher P. Cannon博士询问CORONARY试验和GOPCABE试验的研究者：“假如不停跳CABG没有优势而且更难实施，那么当初你们为什么愿意去开展这种手术呢？”评论专家、德克萨斯州普莱诺心脏医院的Michael J. Mack博士也表达了相似的观点：“我是不停跳手术的早期支持者，但在成为正式的不停跳旁路手术医师之后，我发现越来越难维持对这种手术获益的热情。”他指出，比GOPCABE试验和CORONARY试验更早的ROOBY(随机化停跳/不停跳旁路术)试验实际上显示，不停跳组的结局更差。ROOBY试验招募了2,203例退伍军人患者，结果显示不停跳CABG组的1年复合终点(包括死亡、非致死性心肌梗死或再次血管重建)发生率明显更高，而且移植血管通畅性更差(N. Engl. J. Med. 2009;361:1827-37)。

有评论家诟病ROOBY试验中实施不停跳CABG的外科医生经验不足，而且受试者均为退伍军人因而手术风险过低，以致于难以体现不停跳CABG的益处。GOPCABE试验和CORONARY试验正是为了回答这些批评而设计的。

德国Bad Neustadt心脏中心的Anno Diegeler博士介绍，GOPCABE(德国老年患者不停跳CABG)试验从德国12家医院招募了2,539例年龄≥75岁的患者，共有60%的患者为三支血管病变，没有1例患者因左心室功能或冠脉解剖的原因而被排除。参加该试验的外科医生均具有丰富经验，其中实施不停跳CABG的医生平均具有514台该手术的经验，而实施停跳CABG的医生平均具有1,378台该手术的经验。

Diegeler博士及其同事在设计该试验时认为，在手术风险高的患者群——例如高龄患者——中会更容易显示出不停跳CABG的优势，并且预测不停跳CABG可使1年时主要终点(包括死亡、卒中、心肌梗死、再次血管重建或新肾脏替代治疗)显著减少30%。然而，这一预测并未成为现实：不停跳组和停跳组的30天主要终点发生率分别为7.8%和8.2%，1年主要终点发生率分别为13.1%和14.0%，复合终点中的各种成分也均不存在显著组间差异。

 
Andre Lamy博士

GOPCABE试验并未评估神经认知功能，而CORONARY(不停跳或停跳CABG血管重建)试验则包含这方面指标。加拿大麦克马斯特大学人口健康研究所的Andre Lamy博士本次报告了该试验的1年结果：不停跳组的复合终点(包括死亡、心肌梗死、卒中或新发肾脏衰竭而需要透析)发生率为12.1%，与停跳组的13.3%相似。

与GOPCABE试验相似，参加CORONARY实验的外科医生也具有丰富经验：至少已在心脏外科工作2年，在自己所属组别的手术类型方面有至少100台的经验。绝大多数参与医生在两种手术方面都符合标准。受试者在术前、出院时、30天时和1年时接受生活质量和神经认知检查。结果显示，根据欧洲生活质量-5量表(EQ-5D)问卷判断，两组患者的生活质量均随时间推移而明显改善，组间差异不明显。根据蒙特利尔认知评估、数字符号替换测试和连线测验B部分判断，两组患者在神经认知功能方面也无明显差异。不过，由于神经认知检测非常耗时，研究者并未强制要求患者接受该检测，而且的确有很多患者选择不接受该检测。

评论专家、美国罗切斯特梅奥医院的Bernard Gersh博士揪住神经认知测试参与率低的问题不放。他说：“我认为这的确是明显的局限性，会带来巨大偏倚。如果不停跳CABG真的有优势，那么这个优势有可能恰恰就在神经认知功能方面。”

Diegeler博士表示，他仍然确信在由经验丰富的外科医生实施的前提下，某些手术风险高的患者——有主动脉钙化或其他广泛血管疾病证据——适宜优先选择不停跳手术。“不过，这一点很难通过随机临床试验加以证实。”

 
Jan Hlavicka博士

Jan Hlavicka博士报告了PRAGUE-6试验的结果。该试验在布拉格查尔斯大学招募了206例手术风险高——EuroScore≥6分——的患者，随机分组进行不停跳或停跳CABG，由5名经验丰富的外科医生实施手术。

结果显示，停跳组的30天复合终点(包括死亡、心肌梗死、卒中或新发肾脏衰竭而需要透析)发生率为20.6%，不停跳组为9.2%。不停跳组需要输注红细胞的量也明显更少。不过，两组患者在平均住院时间、伤口感染率和总院内费用方面均无明显差异。Hlavicka博士总结认为，在高危患者中，不停跳旁路术的严重并发症更少，是一种更安全的直接血管重建方式。

Gersh博士注意到，该研究中唯一具有明显组间差异的主要终点成分是急性心肌梗死发生率：停跳组为12.1%，不停跳组为4.1%。他指出，捷克研究者采用的是2004年胸外科医师协会(STS)急性心肌梗死定义(术后24 h内CK-MB升高至正常上限值5倍以上即可，而不要求新出现Q波)，这一不够严格的标准会纳入很多实际上并无急性心肌梗死的患者，因此有必要采用更严格定义重新分析该研究的数据。

CORONARY试验获得了加拿大卫生研究院的资助，并且同期发表在《新英格兰医学杂志》在线版上(N. Engl. J. Med. 2013 [doi:10.1056/NEJMoa1301228])。

GOPCABE试验由德国心血管外科学会发起，获得了Maquet的资金支持，并且也在《新英格兰医学杂志》上在线发表(N. Engl. J. Med. 2013 [doi:10.1056/NEJMoa1211666])。

Hlavicka博士、Lamy博士和Diegeler博士均报告称无相关利益冲突。

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