明智选择：美国肾脏学会(ASN)清单

1. 不要对预期寿命有限、无症状或体征的透析患者进行常规癌症筛查。

理由：由于终末期肾病(ESRD)患者的死亡率很高，对于预期寿命有限(例如不适宜接受肾移植)的透析患者而言，常规癌症筛查[包括乳房X线检查、结肠镜检查、前列腺特异性抗原(PSA)检测和宫颈抹片检测]不具有成本效益，并不能改善生存率。检查得出假阳性结果还可导致伤害：不必要的操作、过度治疗、误诊以及增加压力。应当综合考虑患者的癌症危险因素、预期生存率和是否适宜接受移植等情况，就癌症筛查问题做出个体化的判断。

2. 不要对血红蛋白水平≥10 g/dl、无贫血症状的慢性肾病(CKD)患者使用促红细胞生成药物(ESA)。

理由：为了使血红蛋白水平恢复正常而对CKD患者使用ESA并不能带来生存率或心血管疾病方面的获益，而且与推迟ESA治疗或设定相对保守的治疗目标(9~11 g/dl)相比可能是有害的。ESA的使用目的应当是将血红蛋白水平维持在最低可接受水平，既要尽可能减少输血又要尽可能满足患者的个体化需求。

3. 应避免对高血压或心力衰竭或任何原因(包括糖尿病)所致CKD患者使用非甾体抗炎药(NSAID)。

理由：将NSAID——包括环氧合酶2(COX-2)抑制剂——用于肌肉骨骼性疼痛的药物治疗，可导致血压升高、使降压药的疗效减弱、引起液体潴留以及使肾功能恶化。诸如对乙酰氨基酚、曲马多等其他药物或短期使用麻醉性镇痛药，可能与NSAID同样有效却更加安全。

4. 不要在未与肾病专家会诊的情况下对Ⅲ~Ⅴ期CKD患者从外周置入中心静脉导管(PICC)。

理由：保护静脉对于Ⅲ~Ⅴ期CKD患者而言非常重要。动静脉瘘(AVF)是最佳的血液透析通道，与移植物或导管相比并发症更少、患者死亡率更低。过多的静脉穿刺会损伤静脉，破坏潜在的AVF部位。PICC导管与锁骨下静脉穿刺可导致静脉血栓形成和中心静脉狭窄。早期与肾脏科会诊可增加血液透析初期AVF的使用并避免不必要的PICC或中心/外周静脉穿刺。

5. 不要在未经过与患者、家人及医生共同决策这一过程的情况下启动长期透析。

理由：是否启动长期透析应当由患者、家人及其医生共同商议决定。这一共同决策过程包括明晰患者的个体化目标、倾向性，在此基础上提供有关预后、透析利弊的信息。有限的观察性数据提示，对于合并症负荷高的老年患者，启动长期透析和采取保守治疗的生存率并无实质性差异。

(未完，待续)

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