早中期NSCLC淋巴结清扫若干问题

非小细胞肺癌是最多见的肺癌病理类型，提高生存率的关键在于早期诊断、准确分期和规范的综合治疗。手术是Ⅰ～Ⅲ a 期非小细胞肺癌的主要治疗模式，非小细胞肺癌的淋巴结清扫尚需大量的临床试验以确定最佳的清扫方案。同时，应该重视目前的研究结果，根据目前的循证医学证据规范非小细胞肺癌的淋巴结清扫工作，使得外科手术为患者带来更多获益。

问题一 纵隔淋巴结清扫

越来越多的临床研究数据支持肺癌外科手术中要进行系统性淋巴结清扫，既能为肺癌病理分期提供正确的信息，更为重要的是，又能保证最大限度地将局部淋巴结根治性清扫。目前为止，普遍接受的观点：为确定淋巴结分期至少需要切除6 枚肺门和纵隔淋巴结。但这个标准能否准确的确定分期，尚值得商榷。

可采用简单淋巴结分区方法

要想确定肺癌淋巴结清扫范围的标准，必须掌握肺癌淋巴结转移的客观规律。由于右肺癌解剖结构更加清晰，更便于研究，因此首先展开的就是对右肺癌淋巴结转移规律的探索工作。

一项包含124 例患者的临床研究发现，肿瘤位置（中心型) 及存在脉管癌栓是淋巴结转移的危险因素。同时，简化纵隔淋巴结分区，将纵隔淋巴结分为三个区域，各区域淋巴结均被整块切除。这三个区域为：（1）上区，即上纵隔淋巴结（1、2R、3A、3P、4R 组淋巴结）；（2）中区，即隆突下和食管周淋巴结（7、8 组淋巴结）；（3）下区，即下肺韧带淋巴结（ 9组淋巴结）。结果发现， 右肺上叶癌主要转移至上区 （27.3%，P=0.001）； 右肺下叶癌主要转移至中区（48.8%，P=0.001）；单一纵隔淋巴结区转移占右肺上叶腺癌和中叶腺癌总数的64.7%（11/17）；右肺下叶腺癌均为多纵隔淋巴结区转（12/12，P=0.001）。

虽然Mountain/Naruke 肺癌淋巴结分站方法能够做到更准确的淋巴结分站，但在手术过程中很难根据该标准进行逐站淋巴结清扫，甚至教条地逐站清扫可能会破坏淋巴结组织，存在潜在的肿瘤种植转移的危险。

因此，建议根据整块切除肿瘤的原则，运用简单的纵隔淋巴结分区方法，达到整块清扫的目的，同时避免潜在种植转移的风险。

左肺肺癌和右肺肺癌或需区别对待

研究显示，位于不同肺叶的不同病理类型的右肺癌表现出不同的淋巴结转移扩散方式：右肺下叶腺癌更容易同时转移至多个淋巴结分区，更具侵袭性；位于不同肺叶的鳞状细胞癌转移方式没有明显区别。

尽管胸外科医生对淋巴结转移方式已有了相当程度的了解，但肺癌淋巴结切除方式始终存在争议。支持系统性淋巴结清扫（SMLD）的医生认为系统性淋巴结清扫可以更准确地进行肺癌分期，可以更彻底地切除可能受侵的淋巴结组织。支持系统性淋巴结活检（SS）的医生则将ACSOG Z0030 的试验结果作为有力论据，即SMLD 未能显示明显的生存优势。那么SMLD 与SS 有怎样的差别呢？在诸多结论各异的临床试验的前提下，如何做到即不违背伦理原则又能探究两者的不同呢？

通过一种自身对比的方式进行比较研究，既可以达到预期目的，又可摆脱伦理学困境。在该项研究中，首先对入组111 例患者进行系统性淋巴结活检，通过探查的方式确定需要切除的淋巴结，范围包括右侧2R、4R、7 和9组淋巴结，左侧 4、5、6、7 和9 组淋巴结，并对切除的淋巴结做好标记。然后，在系统性淋巴结活检的基础上，再以系统性淋巴结清扫的标准完成其余淋巴结的清扫，并对清扫的淋巴结做好标记。

结果标明，系统性淋巴结清扫的总淋巴结数、N1 淋巴结数及N2 淋巴结数分别为28 （11~63）、11（1~26）及（6~43），而系统性淋巴结活检的淋巴结数仅占SMLD 的38.2%，其中阳性淋巴结的清除率为 37.6%。如果仅行SS，将有9 例患者（8.1%）被低估病理分期。此外，如果仅行SS，将有24 例（21.6%）患者在体内残留转移淋巴结，客观上影响根治性手术的效果。常见的淋巴结残留部位包括7 组（10 例）、4组（9 例）、2 组（7 例）及10 组（2 例）。

令人感兴趣的是，如果将左肺癌与右肺癌分别分析，会发现系统性淋巴结活检对于右肺癌而言，阴性预测值（NPV）达86.8%，对于左肺癌可达到95.1%，即SS 更易造成右肺癌被低估病理分期及淋巴结残留的情况发生。而对于一些基础疾病严重的高危左肺癌患者，即使仅行SS，也能得到令人满意的阴性预测值。需要注意的是，该结果得益于系统性淋巴结活检，而从文献报告上来看，非系统性淋巴结活检并不能达到同等作用。

笔者认为，系统性淋巴结清扫会做到更好的局部控制及更准确的病理分期，而对于高危的左肺癌患者，系统性淋巴结活检不失为一种重要的淋巴结切除方式。

问题二 N1 组淋巴结

N1 可能由多个不同预后的患者群体组成。目前针对这些不同预后的特定人群尚无对应的最佳治疗策略，需要进一步研究各种不同N1 类别的预后并探讨合理的治疗方案。

为了尽可能避免肿瘤的局部复发，在条件许可的情况下，叶切除术是标准的手术方式。同时还应该注意相邻肺叶12 组淋巴结的清扫。

按照Mountain/Naruke 肺癌淋巴结分站图谱，第一站淋巴结分为肺门淋巴结（第10 组）、叶间淋巴结（第11 组）、叶支气管旁淋巴结（第12 组）、段淋巴结（第13 组）和亚段淋巴结（第14 组）。文献报道，第一站淋巴结转移（N1）比没有淋巴结转移（N0）的患者5 年生存率降低约21%。第10~12 组淋巴结是目前临床常规检测的部分，而13~14 组淋巴结常常因为隐藏在肺叶内部被忽视。目前国内外有关13~14 组淋巴结对于肺癌分期和预后意义的研究极少。

有鉴于此，笔者设计了一项临床前瞻性研究，对90 例肺癌手术切除病例进行10~14 组淋巴结分站检测，初期研究旨在探讨13~14 组淋巴结在肺癌手术中的阳性检出率及对临床分期的意义。研究结果发现，全组中共35 例（38.9%）患者出现13~14 组淋巴结转移。其中，13 组淋巴结转移患者27 例（30%），14组淋巴结转移22 例（24.4%）。

Naruke 等报告1815 例患者中，13 组淋巴结转移率在各肺叶中为8.4%~17.6%，14 组淋巴结转移率在各叶中2.5%~4.7%。以上数据提示13~14组淋巴结转移在肺癌转移过程中占据相当的比例。如果按照传统淋巴结分检方法（13~14 组被忽略），90 例患者中12例仅13~14 组转移的N1 患者可能被误诊归入N0 组。据此传统方法的N0 期诊断准确率仅77.8%而N1 期漏诊率达44.4%。其分检工作可以明显提高肺癌分期的诊断准确性，因此胸外科医生应重视对这两组肺内淋巴结的分检工作。

按照国际抗癌联盟（UICC）的标准，肺癌p Ⅱ期（N1 患者）在临床上虽然被认定为早期病变，其5 年生存率却一直在30%~50% 的范围内波动。由于N1 病变涉及5 站淋巴结，文献中报告的预后也不尽相同。

256 例N1 患者中，Riquet 等发现12~13 组淋巴结转移的患者5 年生存率好于10~11 组淋巴结转移的患（53.6%38.5%）。前者的生存曲线与N0 患者的近似，而后者与单站淋巴结转移的N2患者相似。Matsuoka 等报告，128 例N1患者中，5 年生存率从段淋巴结转移的59.7% 下降至主支气管旁淋巴结转移的19.7%，淋巴结转移越靠近肺门，预后越差。此外Sayar 等报告43 例N1 患者中，单站N1 淋巴结转移和多站N1 淋巴结转移的预后不同，5 年生存率分别为45% 和32%。

笔者研究发现，第12 和13 组淋巴结是N1 患者5 站淋巴结中最常见的转移部位，转移率分别为23.3% 和30%。其中，4例（4.4%）患者出现非肿瘤所在叶12 组淋巴结转移。而在≤ 3 cm 的外周型肺癌中，该比例达到6.1%。这提示需要注意非肿瘤所在叶12 组淋巴结的清扫工作，尤其是外周型小肺癌也不能懈怠，以期提高肿瘤根治的效率。

为了解外周型小肺癌（≤ 3 cm）淋巴结转移的特点，本研究分析了肿瘤所在叶、段、亚段和非肿瘤所在叶、段、亚段的淋巴结转移情况。本组33 例中4例（12.1%）患者出现13~14 组淋巴结转移。Yamanake 等报告此类肺癌的13 组淋巴结转移率为10.6%，而且段淋巴结转移常常出现在肿瘤所在肺段。但是本研究没有看到这种趋势，可能的原因是样本例数偏少。

研究显示，如果仅行肿瘤所在段的肺段切除术，将遗漏3 例12 组转移淋巴结和1 例13 组非肿瘤所在段转移淋巴结
的清扫工作，漏检率达12.1%（4/33）。同理， 如果行更小范围的楔形切除术，12~14 组淋巴结漏检率达到18.2%（6/33）。

问题三 早期肺癌手术肺段及亚段淋巴结活检

尽管肺叶切除术是早期肺癌治疗的主要手术方式，但是针对Ⅰ期病变，手术方式仍存在争议。文献中可以见到有关局限性肺切除术的报道，其理论假设在于肿瘤根治的同时保存健康肺组织并减少创伤。

Kodama等认为，局限性肺切除并没有显著增加局部复发的概率；而Warren和Ginsberg 的研究都提示， 局限性肺切除后Ⅰ a 期病变的局部复发率增加。Sugarbaker 报告，无论Ⅰ a 还是Ⅰ b 期，局限性肺切除术在肿瘤根治方面都逊于标准的叶切除术。

而Okumura 等发现，144 例Ⅰ a期患者中肿瘤≤ 2 cm 接受段切除术的5 年和10 年生存率与叶切除术相仿。Yamanake 等发现，肿瘤≤ 2 cm 的病变已经出现了非肿瘤所在肺段淋巴结转移和非肿瘤所在肺段的肺内转移灶。本组中17 例病灶≤ 2 cm 的5 例患者出现N2转移，但这些患者并未探及13~14 组淋巴结转移。

因此，对小肺癌的手术方式和淋巴结清扫范围，笔者认为仍应持慎重态度，需要继续综合分析病理类型、肿瘤部位等因素探索不同种类小肺癌的最佳治疗模式

早期肺癌外科手术过程中分检肺段及亚段淋巴结对于肺癌准确的分期诊断及相关科研工作具有重要的意义。由于13~14 组淋巴结在肺癌转移过程中占据相当大的比例，因此需要胸外科和病理科密切配合进行此项工作。此外，由于外周型小肺癌在非肿瘤所在叶、段及亚段均可能出现淋巴结转移，因此局限性的亚肺叶切除术应严格指征，并规范N1 淋巴结的清扫工作。

学科代码：呼吸病学 肿瘤学 外科学　　　关键词：非小细胞肺癌 淋巴结清扫
来源： 医师报