我国婴幼儿及儿童生长发育迟缓防治

低出生体重儿包括早产和足月低出生体重儿。低出生体重儿出生后可出现体格发育迟缓，儿童期认知能力、学习能力明显降低，是我国婴儿死亡首位死因，还可导致多种中远期不良健康效应，如增加成年期罹患肥胖、2 型糖尿病、高血压、冠心病等代谢综合征风险。低出生体重不止影响一代人，还可形成不良循环，亟待引起重视。

目前，我国人群低出生体重发生率为 6%~15%，在住院新生儿中高达 23.6%。2000 年，低出生体重是导致我国婴儿死亡的首位原因（占 20.5%）；2010 年和 2011 年，低出生体重不但是我国婴儿首位死因（22.0%和20.1%），也是5岁以下儿童首位死因（17.4%和 16.3%）。因此，有效防治低出生体重是降低我国婴幼儿、儿童死亡率的重点和突破点。

国内低出生体重发生率高

我国儿童生长发育迟缓的城乡差异显著，农村发生率为 11.7%， 是 城 市 的 5.3 倍。地区之间差异也非常显著，其中西部地区发生率为 13.9%，而东部地区为 4.9%。另外，不同月龄间也存在差异，1 岁以下为 6.1%，12~23 月龄上升至12.9%，随后稍有下降后又开始上升，至 48~59 月龄时达到13.1%。

母亲营养和胎儿宫内营养是低出生体重的重要影响因素。矮身材、低出生体重、孕期体重增长不足的母亲，胎儿发生宫内发育迟缓的风险是正常者的 1.5~2.2 倍；矮身材、低出生体重的母亲，胎儿发生早产的风险是正常者的 1.1~1.4 倍。联合国儿童基金会在 2009 年发布的《关于儿童和母亲营养状况的进展跟踪报告》指出，虽然中国在减少营养不良方面取得了显著进展，但仍有 1270 万 5 岁以下儿童生长发育迟缓，数量仅次于印度，居全球第二位。2006年，中国 5 岁以下儿童生长发育迟缓率为 9.9%，其中男孩为10.5%，女孩为 9.4%。

我国调查研究显示，儿童生长发育迟缓导致未来劳动力严重损失，如果对低出生体重和生长发育迟缓者进行有效的早期干预，是实现我国儿童发展纲要目标的刚性需求。“2011-2020 年中国儿童发展纲要”目标明确，即将低出生体重发生率控制在 4% 以下。其中，婴儿、5 岁以下儿童死亡率分别控制在 10‰和 13‰以下；5 岁以下儿童生长迟缓率控制在 7% 以下，低体重率降低到 5% 以下。此外，还要控制儿童心理行为问题发生率和儿童精神疾病患病率。

防范生长发育迟缓 规避远期风险

早产和（或）低出生体重导致的早期生长受损可引起认知发育落后，因此早期、充足、均衡的营养是保证生命质量的物质基础。伴随着出生后的追赶生长，低出生体重儿的大脑快速发育可弥补或改善因早期营养不足造成的神经发育落后。另一方面，研究表明，小于胎龄儿的早期追赶生长与成年期代谢综合征有关。出生时为小于胎龄儿者到成人期易出现代谢综合征，如 2 型糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖等，此类疾病的高风险与小于胎龄儿出生后早期追赶生长过程中体重增加过速有关。

步骤和原则 包括四方面：常规儿童保健，尽早发现生长发育问题；使用筛查工具，可用生长发育评价的三分法或五分法筛查生长发育迟缓儿童；开展健康教育与营养干预，从而有效预防不良结果的产生。

研究表明，营养状况筛查可早期发现有生长发育迟缓风险儿童，其中妊娠期和 2 岁前是干预儿童生长发育迟缓的重要时期，早期的追赶生长对体格和智力发育有益。

主要策略 营养干预是治疗生长发育迟缓的重要策略。制定的个体化营养方案既要确保低出生体重儿在合适的年龄阶段以适宜的速度完成生长追赶以促进脑发育，又要减少过度追赶引起的成年期代谢综合征的发生率。

生长发育迟缓的最常见原因不仅是蛋白质和能量摄入不足，还包括其他宏量元素摄入不足。因此，对生长发育迟缓患儿而言，营养治疗是重要策略，可有效预防不良结果。生长发育迟缓儿童为获得追赶生长呈现更高的营养需求。营养干预的途径选择：如果患儿通过口服不能满足营养需求，需要考虑肠内营养途径；若肠内营养不能满足需求，可考虑肠外营养。

值得指出的是，生长发育迟缓期间对饮食管理的关注已经从单纯补充能量转换为提供理想的蛋白质和能量，以获得更优的追赶性生长。世界卫生组织相关指南推荐，蛋白质能量比应为 8.9%~11.5%。对于早产低体重儿，早期营养支持应优先支持脑部及神经系统发育以促进追赶生长。在 35 周胎龄以前体重增长应为15~20 g·kg-1·d-1，35 周 之 后为 15 g·kg-1·d-1。出 生 后 积极营养促进能提高极低出生体重早产儿出院时体重、身长和头围的总增长，减少神经系统损害。

肠外营养应给予早期积极的氨基酸摄入。氨基酸起始输入 量 1.0~1.5 g·kg-1·d-1能 促进蛋白质合成，预防早产儿出现负氮平衡。有研究认为，起始量 2.0~3.0 g·kg-1·d-1、递增速度为1.0 g·kg-1·d-1时是安全的，最终目标量 3.5~4.0 g·kg-1·d-1有助于体重、身高、头围的增加。鼓励和促进母乳喂养，但单纯母乳喂养的极（超）低出生体重早产儿生长不理想，故推荐使用营养强化剂给予肠内营养；母乳强化剂的添加提供了丰富的蛋白质、钙、磷、碳水化合物、维生素和矿物质；添加强化剂的营养补充可以促进极（超）低出生体重早产儿的体重、身高、头围增长。

小于胎龄儿还与宫内慢性缺氧、宫内营养不良、酸中毒、血清胰岛素水平低和下丘脑垂体轴异常等因素有关。对足月小于胎龄儿不建议营养强化，因为如果摄入蛋白质高达4.5 g·kg-1·d-1，极易发生血尿素氮、氨和钠浓度增高，以及代谢性酸中毒、神经发育不良；追求身体过度生长还可能带来高血糖、高血压等诸多不良后果。

小于胎龄儿前瞻性营养干预及结局的研究较少，群体研究显示小于胎龄儿大多在生后 2年内达到追赶生长，早期代偿性生长失败可能导致永久性发育受影响。其营养摄入需长期监测：（1）体格发育指标；（2）血生化指标，包括肝功能、肾功能以及血清总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等；（3）代谢指标，包括血脂、血糖、胰岛素、C肽等；（4）心肺功能。