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间质性肺疾病并存感染 诊治应全面

作者:李惠萍 来源:医师报 2012-11-06 09:28点击次数:266发表评论

间质性肺疾病(ILD)种类繁多,病因也各不相同,其中大部分病因不清。间质性肺疾病和感染就像一对难兄难弟,时常纠缠在一起难以严格区分。有些间质性肺疾病实为感染所致,而且许多间质性肺疾病患者对各种致病菌亦特别易感,也常因感染而加重病情。这类患者一旦合并感染往往比较严重,治疗难度很大。因此,ILD 患者的感染问题往往是制约治疗收益的重要因素之一。

【临床现状】感染贯穿疾病始末 原发和继发各具威胁

大量证据说明,多种病原体的感染在间质性肺疾病的发生、发展和预后中起到了至关重要的作用。

原发感染为致病危险因素

感染可能是某些ILD 的病因,包括病毒、细菌、支原体、衣原体等,以病毒多见。

病毒 严重急性呼吸综合征患者,临床常表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS), 病理改变与ARDS 和急性间质性肺炎极其相似。其病原体为一种新型冠状病毒SARS-CoV。SARS-CoV 早期可引起渗出性肺泡炎症,晚期导致肺间质纤维化。

Ooi 等于2005 年报道,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染可以首先表现为间质性肺炎和口干,因此在间质性肺疾病的鉴别诊断中强调常规筛查HIV抗体。

寻常型间质性肺炎是特发性间质性肺炎中最常见的类型,其病因虽不清楚,但危险因素也与多种病毒有关,包括流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒、HIV、麻疹病毒、疱疹病毒及肝炎病毒等。

儿童的ILD 虽不多见,但多与病毒感染关系密切,尤其是呼吸道合胞病毒、副流感病毒和人类疱疹病毒。

细菌、支原体、衣原体文献报道,军团菌感染是特发性肺纤维化的高危因素之一。同济大学附属上海市肺科医院也曾发现患军团菌肺炎后遗留肺间质纤维化的病例。另外, 尽管不能十分肯定支原体和衣原体可以直接导致间质性肺疾病, 但至少是致病的危险因素。

继发感染进一步加重病情

继发感染是间质性肺疾病患者病情急性加重的重要原因之一,常同时存在两种情况。

先天免疫功能缺陷 许多间质性肺疾病患者本身存在免疫功能缺陷,容易导致各种感染,继而诱发病情加重。PopaV 等在2002 年报道,148 例反复呼吸道感染病例中有29 例为间质性肺疾病患者,占19.6%,远高于普通人群的感(0.8%)。在这29 例间质性肺疾病患者中,20 例为IPF,均存在 IgG 亚型(IgGSC)的缺陷。其中8 例予以免疫球蛋白静脉用药治疗后,临床表现、生理学指标、影像学改变甚至组织学病变都有一定程度改善。

激素治疗诱发感染 激素治疗过程中,由于机体免疫功能受到进一步抑制,更易遭受病原体侵袭。尤其容易“受凉、上感”,随后发热,有时为高热、咳嗽、咳痰加重、气促明显。部分患者肺内病灶迅速扩展,病情进行性加重,直至死亡。这种情况早期多为病毒感染,其中巨细胞病毒感染的威胁性更大;继之,往往诱发细菌感染或同时合并真菌感染,进一步加重病情。

肺部常见病原菌感染Faustova 等从各种急性和慢性间质性肺疾病患者和正常人痰中分离出175 株流感嗜血杆菌,其中在急性间质性肺疾病患者可分离出变异菌株Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型,以变异Ⅱ型菌株为主(56.4%)。慢性间质性肺疾病患者可分离出各种变异菌株,但以变异Ⅱ和Ⅲ型菌株占优势(58.7%);正常人则以未分型菌株为主。说明不同的细菌变异类型致病性可能不同。

Tamara 等在2005 年第15届欧洲呼吸学会年会上报道,将22 例间质性肺疾病患者的37 份痰标本进行定量培养,痰菌阳性率高达81.8%,其中44.4% 的标本中发现一种病原体,55.6% 的标本发现两种以上病原菌。病原菌中肺炎链球菌29.6%,流感嗜血杆菌占14.8%,葡萄球菌占7.4%,需氧阴性杆菌占48.1%。66.6% 的病例痰中发现念株菌,其中一半达到诊断必需的病原菌计数水平。因此认为感染在间质性肺疾病患者病情的急性加重中十分重要,抗感染治疗应作为基础治疗措施。

链接上海市肺科医院呼吸科研究数据

2003 年,对50 例间质性肺疾病患者在激素治疗过程中合并真菌感染的情况进行分析,发现84% 的病例合并呼吸道白色念株菌感染。说明白色念株菌是此类患者真菌感染情况进行分析,应予以积极预防。

2005 年3 至8 月观察60例用激素治疗的间质性肺疾病患者,常规进行痰培养,发现21 例患者痰细菌培养阳性,细菌检出率为35%;7 例同时检出细菌和真菌,2 例同时检出两种细菌。11 例发热患者行血培养,3 例阳性,其中1 例为铅黄肠杆菌,2 例为表皮葡萄球菌)。30 例痰真菌培养阳性,检出率为50%。可见此类患者激素治疗过程中继发感染率非常高,应引起足够的重视。

1998-2007 年诊治的800余例间质性肺疾病患者中,约有20% 的病例在治疗过程中发生急性加重,其中约3%的病例快速进展,不治而亡,与日本学者报道相似。

【鉴别诊断】多方考量 综合判定

间质性肺疾病合并感染的诊断难点在于病因不易鉴别,因此应结合临床症状、菌落性状和治疗效果等多种因素综合考虑。

诊断间质性肺疾病合并感染的难点在于, 病情快速进展是因间质性肺疾病本身的急性加重还是因肺部感染所致, 鉴别十分困难。多数情况是两者合并存在,互为因果。

感染可诱发原有病灶的扩大,而进展中的病灶因免疫抑制药物的治疗而继发更严重的二重感染,形成恶性循环。通常情况下可根据以下几点帮助判断,但当两种情况合并存在时,其应用价值有限(表1)。

至于痰菌检查的可靠性,即痰中检查到的细菌或真菌是否为下呼吸道感染的致病菌?也有几种方法可助判断(图1),在这些方法均无法实施时,可结合临床表现、痰液性状、治疗效果等进行综合判断。

致病菌判断

☆同时采用下气道取材,如纤维支气管镜下行防污染毛刷或防污染灌洗取材进行定量培养;如果与痰培养为同样的病原菌,基本可确定为真正的病原菌。

☆经皮肺穿刺取材,检查病原体。

☆同时进行血培养,阳性菌应为致病菌。

☆采集合格痰标本进行定量培养,菌落数≥ 104 CFU/ml 可认为是致病菌。

【治疗】依感染与否分类处理

合并感染 如果已明确间质性肺疾病为感染所致, 可有两种情况:( 1 )感染源明确,可用针对性抗感染药物( 2 )感染源不明, 必须先用广谱抗感染药物控制感染, 待感染菌明确后, 再用针对性药物治疗。

如果考虑感染和间质性肺疾病的进展同时存在,且一时无法确定感染原时,必须双管齐下,即糖皮质激素加量,同时应用广谱抗生素。如合并真菌感染则加应用抗真菌药物。

无感染 住院期间:患者应用大剂量激素的同时,可预防性应用抗感染药物,包括头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素、异烟肼、磺胺类。必要时用氟康唑或伊曲康唑预防真菌感染。

门诊期间:门诊患者如果剂量超过10 mg/d,应使用抗结核杆菌预防药,并以口服为主;如30 mg/d,应使用头孢类或喹诺酮类抗生素预防细菌感染。

结语

感染与间质性肺疾病关系密切,常互为因果,形成恶性循环,是患者死亡的重要诱因之一。因此,抗感染是间质性肺疾病治疗中的重要措施之一,主要用于预防可能发生的或控制已发生的感染。近些年,国内外学者也开始关注感染与特发性肺纤维化急性加重的问题。

2007 年,国际特发性肺纤维化临床研究网络组织联合发表了对特发性肺纤维化急性加重有关问题的看法,认为目前该疾病急性加重的原因并不清楚,有几种可能:第一,原有疾病本身的病理过程;第二,临床尚未发现的原因,如病毒感染(尤其疱疹病毒)、胃内容物的吸入等诱发的急性加重;第三,某些直接损伤肺组织的因素,如肺活检等。尽管有学者认为以上属于排除了感染等因素之外的“急性加重”,但临床尚未找到病原学直接依据,因而不能完全排除感染因素。


学科代码:呼吸病学   关键词:间质性肺疾病并存感染
来源: 医师报
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