加强培训 提升风湿免疫科整体素质

主席专访

 

坚持教育为本 规范诊疗技巧

会议亮点：规范诊疗和维权自律

风湿免疫科医师分会年会围绕中国医师协会的主要任务，不以高端学术交流为核心，而以医师队伍建设和培训为主要方向。本次会议的亮点之一就是磁共振诊断，其实这不是新技术，但在风湿病诊断的读片准确性上需要严格培训，而且对高年资医生也有一定借鉴意义。另外，超声技术、血浆吸附、干细胞移植在风湿病中的使用都是广大医生亟需了解的，会议设置这些题目旨在让医生加深认识、学会操作，同时还掌握相应技术的适应证。

除了学科队伍建设之外，另一重要亮点是围绕维权、自律。不得不承认，中国医患关系紧张是两方面原因造成的，只强调患者或医生单方面问题都有失公平。目前医生开处方一定要以患者获得最大利益为出发点，如果这一点被曲解、放大，就会造成整个社会对医生的仇视。所以针对这个主题，会议再次强调维权、自律。对于那些随意侵害医务人员的行为，医生一定要斗争，律师也建议，医生要有相应诉求，不然就得不到重视。

 

主要任务：医生继续教育，重在基层

基于中国医师协会的性质和工作任务，分会一直致力于继续教育，尤其是基层继续教育，开始覆盖二线城市，首要任务是让医生认识风湿病。据统计，3 年来累计培训 10 500 余人，这对风湿科学科队伍壮大起到很好的作用。2012 年调查显示，全国风湿科医生总计4500余人，而美国 2005 年已有风湿科医生5000 余人，医生 - 患者配比相差巨大。再从学科队伍的质量比较，美国风湿科医生一定会严格遵守相关条文规定：4 年预科、4 年医学院拿到医学博士；1 年实习医生、3 年住院医生，然后选择专科接受 2~5 年专科培训，然后成为专科医生。国内显然缺乏类似正规培训。

张 教 授 希 望，2015 年 国内风湿科医生队伍能达到 6000人，2020 年能达 1 万人，达到这个规模后，可部分缓解中国风湿病就诊难的问题。同时希望，在全国三级甲等医院均需建立风湿病专科，使患者病有所医。希望二级医院有从事风湿病专科的医生，不一定成立专科。这可以让在三甲医院就诊的重症风湿病患者病情确诊、缓解后，在二级医院长期随诊。这也是分会一直坚持继续教育的原因，而且继续教育不能只局限在大城市，更多要向二级城市和基层覆盖。依据往年培训的经验，二级医院接受培训的医生累计人数比一级医院医生多，而且一半以上都不是风湿科的专科医生，都希望多了解风湿科的相关状况。

中国医师协会各分会年会规模不如中华医学会年会，但每次会议都能在领域内起到区域带动作用，由各个委员负责，将会议所传授的理念和技术向所在地区医生传达。课程设置包括多学科的交叉，更多是实用性的培训。

发展基石：自身免疫抗体检测亟需标准化

去 年， 张 教 授 领 衔 的 项目“加强自身免疫病实验和项目的开展与标准化”获得原卫部支持。不同学科的支撑诊断技术有别，如心血管病目前更多依靠介入技术，呼吸、消化依靠内镜检查病变，而风湿病不同，有些发热患者病因看不见摸不着，诊断更多靠抗体检测。所以，抗体检测发展不好，就一定会影响风湿病的诊断、治疗以及发展。2002 年百家医院质量控制调查发现，部分抗体项目诊断正确率还不足30%，甚至有的医院没有一项诊断正确。所以这也提示，风湿科要发展，就必须先使实验室标准化。

目前该项目仅局限于一线城市，因为一线城市很多医院还没有风湿免疫科，有些医院开始检测抗体，但种类很少。所以此项目希望在中国自身免疫病的自身抗体检测能达到100项，才能基本与国际接轨。所以首先应在全国建立 1~2 家最顶尖的中心实验室，它所能涵盖的检查项目，以及检查项目的准确性即为国内标准。初步选定北京协和医院和上海交通大学医学院附属仁济医院，后续按照地理分布划分为 7 个大区，每个区选取一家做的最好的医院作为区域重点实验室。区域重点实验室要求能检查自身免疫抗体达 50 项。还希望每一个省有一个省重点实验室，可开展 30 项抗体检测。而后再慢慢向二级城市、二级医院开展。当全国这些医院连成网络时，中国风湿病诊断才奠定了良好基础。

 

治疗转变：理性看待干细胞治疗

 

国家去年叫停了干细胞移植，因其在国内应用不甚规范。毫无疑问，间充质干细胞移植对某些疾病是有意义的，但并不意味着任何病都可以行干细胞移植，疾病的任何时机都可以做，或者任何医院任何人都可以做。干细胞移植技术性较强，包含几个关键环节：（1）能否得到纯度足够的干细胞；（2）干细胞能否培养到回输的数量要求；（3）回输时应该注意哪些操作问题。这些都需要关注，才能达到理想的效果。

间充质干细胞移植的继续教育只能在高年资医生中进行，不适宜在二线城市中普及。未来国家也会专门设立几个干细胞移植中心，其他医院不允许随意进行干细胞移植。

 

学术报道

【药物治疗】

北京协和医院赵岩教授

降尿酸和预防治疗是临床决策关键

临床常用降尿酸药物 包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAID）、糖皮质激素和白介素-1拮抗剂（二线用药）。秋水仙碱初始一次剂量为 1.2 mg，1 h 后 单 次 附 加 0.6 mg，12 h后继续使用，疗程 7~10 d。糖皮质激素一般可口服、肌注、静脉或关节内注射。口服泼尼松龙开始剂量为 0.5 mg/kg，用5~10 d 后停药；或初始剂量为0.5 mg/kg 用药 2~5 d，在 7~10 d内逐渐减量并停药。

降尿酸治疗应严格 临床降尿酸目标应达到血尿酸≤ 6 g/L，可消除体内尿酸盐结晶，缩小甚至化解痛风石，减少或终止痛风发作，防治关节结构病变。在有效的预防治疗下，痛风急性期即可开始降尿酸治疗，而且应持续终生，间歇治疗或停止治疗会导致痛风反复发作。

降尿酸常用药物别嘌呤醇在治疗中有一定局限。其一是易发生超敏反应，且多在治疗初期发生。国人过敏体质者多，尤其黄种人 HLA-B5801 基因型人群更易过敏。其二，别嘌醇可导致患者肾功能不全。最近美国食品药品监督管理局批准的非布坦索是新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，对伴轻中度慢性肾脏病患者无需调整剂量，尤其对别嘌呤醇过敏和伴肾病的痛风患者最有价值。需要强调，别嘌呤醇不能与非布坦索联合使用。

重视预防治疗 降尿酸开始治疗应同时预防性治疗，如有痛风石以及近期有急性发作、慢性痛风性关节炎或血尿酸值未达标等任何痛风持续活动的临床证据患者，均需用药预防。无痛风石者血尿酸达标后还需预防治疗 3个月，有痛风石者血尿酸达标后需持续治疗 6 个月。

 

【影像诊断】

解放军总医院黄烽教授

磁共振成像有助强直性脊柱炎早诊

 

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外症状。骶髂关节炎是外周脊柱关节炎（SpA）的标志性病变，主要表现为下腰痛。

诊断标准 2009 年合国际强直性脊柱炎协会发布中轴型 SpA的新分类标准：起病年龄＜ 45岁和腰背痛＞ 3 个月，加上符合1 种 SpA 特征；影像学提示骶髂关节炎加上≥ 1 项 SpA 特征；HLA-B27 阳性加上≥ 2 项 SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是磁共振成像提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与 SpA 相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。

以上涉及的 SpA 特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎（跟腱）；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；克罗恩病、溃疡性结肠炎；对 NSAID 反应良好；SpA家族史；HLA-B27 阳性；C 反应蛋白水平升高。

磁共振成像特征 磁共振成像评价脊柱和骶髂关节炎症可呈现不同序列信号特征，脑脊液炎症时表现为 T1 加权低信号、钆增强 T1 加权低信号和短时反转恢复序列高信号；椎间盘炎症表现与脑脊液炎症信号特征基本一致；皮下组织脂肪炎症表现为 T1加权高信号、压脂低信号、不压脂高信号、短时反转恢复序列低信号；急性炎症病灶表现为 T1加权低信号、钆增强 T1 加权高信号和短时反转恢复序列高信号。

磁共振成像诊断骶髂关节炎敏感性 66%，特异性达 83%，也会存在假阳性和假阴性。假阳性可能因骶髂关节正常变异、髂骨致密性骨炎、代谢性骨病、骶髂关节感染或肿瘤等。也有需要鉴别的情况，如分娩后以及足球、跆拳道、马拉松等运动相关应激反应。出现假阴性可能有以下几种情况：检查时骶髂关节没有明显炎症、磁共振成像质量差、短时反转恢复序列检测水平限制，也与阅片者的水平相关。