早期直肠癌患者或可避免手术

马里兰州国家海港——纽约纪念Sloan-Kettering癌症中心的Philip B. Paty医生在肿瘤外科学会(SSO)年度癌症研讨会上表示，尽管听起来有些令人难以置信，但某些局部晚期直肠癌患者确实有可能不必接受手术。大约10%~25%的局部晚期直肠癌患者可对新辅助化疗和放疗产生临床完全应答(cCR)，“这些患者绝大多数不必接受直肠切除术，至少在头5年内是这样”。

Philip Paty博士
 
尽管有10%~25%的患者发生局部失败，但多数失败发生在最初18个月内，而且多数患者可接受挽救性R0切除术。接受非手术治疗的患者的远处复发率和生存率，均与接受全直肠系膜切除术且获得病理学完全应答(pCR)的患者相似。

罗切斯特梅奥医院的Heidi Nelson医生表示，假如需要手术，部分T1期病变患者和极少数T2期病变患者可能接受局部切除就足够了。假如患者具有较好的T1期病变且将要接受经腹会阴切除术(APR)、结肠造口术之类的严重影响生活质量的手术，则外科医生至少应告诉患者，局部切除是效果堪比更广泛切除的安全替代选择。T2期病变问题更大，但极少数经过选择的患者也可能不必接受标准直肠切除术。

有节制地开展手术？
Paty博士指出，在T3或T4期直肠癌的标准治疗方面，联合采用新辅助化放疗、手术和辅助化疗可获得76%的总生存率，5年局部复发率低于0.3%(Ann. Surg. 2005;241:829-36)。“我们并不太关心手术的并发症风险，但后者实际上是不容忽视的。对于任何患者而言，接受直肠切除术都是一件会改变生活的事件。外科医生明白这一点，患者则比外科医生更明白。”直肠切除术与围手术期并发症、结肠造口术、肠道功能改变、性功能障碍和不育症等明显相关。

10%~44%的患者会对新辅助治疗产生pCR，获得pCR的患者的肿瘤学结局显著优于应答较弱的患者。当然，pCR只有在手术后才能确定，因此就引出了这样一个问题：cCR是否足以决定一名患者是否不必接受直肠切除术。

目前在直肠癌方面，关于pCR的数据比cCR更多，“可能原因是现行cCR标准相当严格”。Paty医生对于cCR的标准包括：直肠指检显示黏膜平坦，无结节或肿块；光滑的硬结或无结节的小瘢痕是可以接受的，“但必须摸起来感觉是良性的”。此外，在直肠镜检查中，黏膜必须外观正常和平坦，假如有瘢痕，必须是灰白或白色的。“尚不清楚的是，溃疡是否应被视为排除非手术治疗选择的标准。我认为它是的。不论何时，只要见到溃疡，我就不大可能称之为完全应答。”

Heidi Nelson博士

Nelson医生表示，当需要实施手术时，局部切除可能就足够了，而不必行全直肠系膜切除。适宜接受局部切除的可能是那些虚弱、高龄、预期寿命有限或有严重合并症而不宜接受更广泛切除的患者。适宜采用局部切除治疗的肿瘤是不符合低位前切除术的腹膜返折下方较小病灶(＜2~3 cm)。对这些肿瘤应采取全层切除，手术团队应具备确认阴性切缘的能力。

较好的病理学检查结果包括，无淋巴血管浸润、黏液性或印戒性的高分化肿瘤。“当然，局部切除确实只能应付原发病灶，而无法解决淋巴受累。”她指出，1989年的一项研究显示，接受局部切除的T1期肿瘤患者的阳性淋巴结未获治疗的可能性为0%，T2期患者为28%，T3期为36%，T4期为53%，提示风险随着肿瘤分期增加而明显上升(Cancer 1989;63:1421-9)。“对于T2期以上肿瘤，局部切除很可能会遗漏淋巴病变，从而大大增加复发风险。”

对于T1期肿瘤患者，局部切除的总生存率与标准切除相似，但后者的无病生存率和局部复发率更理想。“对于T2期肿瘤，选择标准就必须严格得多。”她指出，2000年发表的一项研究对接受局部切除和标准切除的直肠癌患者进行了比较(Dis. Colon Rectum 2000;43:1064-71)。经过大约4.5年随访，T2期患者接受局部切除的局部复发率为47%，而接受标准切除者仅为6%。两组患者的总生存率分别为65%和81%。

Paty医生和Nelson医生均报告称无相关利益冲突。

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