新指南增列替卡格雷治疗UA/NSTEMI

美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)联合发表新的不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)临床治疗指南，建议将抗血小板药替卡格雷作为普拉格雷和氯吡格雷的替代药物。

本次发布的最新指南代替了2011年版指南，后者未纳入替卡格雷。

现行的欧洲UA/NSTEMI指南明确建议优先选用替卡格雷，其次是普拉格雷[用于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前的患者]和氯吡格雷(用于不能接受替卡格雷和普拉格雷这些新药的患者)。

然而，ACCF/AHA指南的主要作者——休斯敦贝勒医学院和Michael E. DeBakey VA医学中心的Hani Jneid博士强调，他们不认为上述3种推荐的P2Y12受体抑制剂中的某一种对UA/NSTEMI的疗效更佳。Jneid博士及其同事表示，尽管在ACCF/AHA指南中，这些药物的应用依据相同，但它们不可互换，并且临床上应当严格依据试验中的用法使用这些药物。

密歇根大学安娜堡分校的心脏病学家Eric M. Bates在接受采访时指出，替卡格雷和普拉格雷这两种新药均比氯吡格雷更强效，两者均应避免用于短暂性脑缺血发作或卒中患者。对于75岁以上的患者，一般而言使用疗效较为缓和的氯吡格雷即可。如果使用更强效的抗血小板治疗则费用较高。

最新指南与既往指南存在一些差别。在既往指南中，AHA/ACCF建议所有UA/NSTEMI患者在住院后立即应用阿司匹林，并持续应用至不能耐受为止。择期进行有创手术的患者应在术前接受阿司匹林与氯吡格雷、替卡格雷、依替巴肽或替罗非班的双联治疗；普拉格雷可在PCI后应用。替卡格雷和氯吡格雷两者均适用于单纯接受药物治疗的患者和进行PCI的患者。不能耐受阿司匹林的患者可接受氯吡格雷、普拉格雷(针对PCI患者)或替卡格雷单药治疗。

新指南建议接受药物治疗的患者在住院后立即继续应用阿司匹林及尽快应用氯吡格雷或替卡格雷，氯吡格雷或替卡格雷可连续使用最多达12个月，而阿司匹林应无限期持续应用。2011年指南建议抗血小板治疗持续至少1年。另一项变更内容与应用华法林的患者有关：新指南认为将口服抗凝治疗目标值定为较低的INR(如2.0~25)，可能对于应用阿司匹林和P2Y12抑制剂的UA/NSTEMI患者是合理的。

布里格姆妇女医院和哈佛医学院的Elliott Antman博士赞赏该指南对抗凝和抗血小板治疗的给药建议的详细介绍，并认为该编委会不愿表态称某种药优于另一种药的做法相当合理，因为普拉格雷和替卡格雷仅与氯吡格雷有过比较，而前两者之间并未进行比较，而且其研究人群不同。然而，Antman博士引用了2010年5月的一篇随刊述评，指出尚没有证据表明应用普拉格雷和替卡格雷这些新药治疗既往卒中或短暂性脑缺血发作的患者是安全的(Circulation 2012;125:2821-23)。他还提醒临床医生，卒中管理的二级预防指南并不建议合用阿司匹林和氯吡格雷，除非存在明确的心血管适应证。

Jneid博士声明没有与该指南相关的经济利益冲突，但15名指南编委会成员中的7名与阿斯利康、礼来和百时美施贵宝/赛诺菲公司(分别为替卡格雷、普拉格雷和氯吡格雷的生产商)存在联系。Bates博士承认担任了这3家公司的顾问，Antman博士声明从这些公司获得支持。

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