血压长期控制不良伴低钾血症

C. Andrew Brown   Marion R. Wofford

 

摘自：由北京大学医学出版社出版的《高血压病例精粹》

 

主译：吴寿岭 

 

患者男性，58岁。因血压控制不良25年而到门诊进行咨询和治疗。过去数年患者曾服用多种降压药物但仍未达目标血压。目前患者每日1次服用3种降压药物：海捷亚 50mg/12.5mg，阿替洛尔100mg，氨氯地平10mg。患者回忆保健医师曾告知其血钾低并嘱其间断口服补钾。患者在剧烈活动后偶感肌无力和搐搦。无胸痛、气短和心悸。吸烟，每日1包，无饮酒史。

 

体格检查

 

P 68次/min，BP 178/96mmHg，R 16次/ min。BMI 30。一般状况：中等肥胖。眼底：动静脉交叉征。皮肤：无异常。心脏：无杂音。腹部：肥胖，无肿物，无杂音。四肢：肌力正常，胫骨前水肿。

 

实验室检查

 

白细胞正常，分类正常，血红蛋白18g/dl。电解质：血钾3.1mmol/l，碳酸氢盐30mmol/l；尿素氮和肌酐正常。血浆醛固酮浓度38ng/dl（正常为3～31ng/dl），血浆肾素活性＜0.2ng/(ml•h)（正常为1.3～4ng/ml/h）。

实验室结果提示什么诊断？

原发性醛固酮增多症

 

讨论

 

因有引起顽固性高血压和低钾血症的醛固酮水平异常，该患者应接受进一步检查。

 

1955年，Conn首先描述了一种以顽固性高血压、低钾血症、碱中毒、血浆肾素活性（PRA）受抑制和醛固酮分泌增多为特征的疾病，并把这种疾病命名为原发性醛固酮增多症（PA）。Conn估计这种疾病的发病率约为1%，且是最有可能治愈的一种继发性高血压。

 

在内分泌紊乱而导致的继发性高血压中原发性醛固酮增多症是最常见的一种，以前认为它发病率很低，现在发现高血压人群中有10%～15%为原发性醛固酮增多症患者。如果对美国和全世界范围内的高血压人群进行筛检，将检出许多原发性醛固酮增多症患者，他们将从早期诊断和早期治疗中获益。

 

1981年，Hiramatsu提出用血浆醛固酮/肾素活性比值作为原发性醛固酮增多症的筛检指标。该比值由单一血标本即可测出且不易受药物、饮食、体位和时间的影响。肾素活性受抑制和醛固酮水平升高是识别原发性醛固酮增多症的关键，比值大于75是诊断分泌醛固酮腺瘤的敏感指标。原发性高血压患者比值＜20。比值介于20~75之间的患者患双侧肾上腺皮质球状带增生的可能性大。

 

原发性醛固酮增多症分为两类：肾上腺醛固酮瘤（APA）和皮质球状带增生（IHA）。这两种分型以组织结构和生理反应为基础。对这两种病理分型的鉴别有重要的临床意义，因为单一的肾上腺醛固酮瘤切除可使升高的血压和低钾血症恢复正常。但有些患者同时患有肾上腺醛固酮瘤和皮质球状带增生，或同时患有原发性醛固酮增多症和原发性高血压。重度高血压和低钾血症提示有导致原发性醛固酮增多症的疾病存在。在严重的原发性醛固酮增多症（例如，严重的顽固性高血压和无明显诱因的低钾血症）患者中，肾上腺醛固酮瘤的几率大，而症状轻微的原发性醛固酮增多症患者皮质球状带增生的可能性大。

 

中、重度高血压患者，经规范治疗后血压难以控制的患者和高血压发病年龄轻的患者应怀疑是否为原发性醛固酮增多症。血钾在正常下限者或小剂量利尿剂即可引起低钾血症者也应考虑是否为原发性醛固酮增多症。另外，对高血压伴左室肥厚者也应进行筛查。血浆醛固酮/肾素活性比值是一种简便、低廉、快速的筛检手段。

 

虽然血浆醛固酮/肾素活性比值是筛检原发性醛固酮增多症的可靠手段，但有一些因素会影响它的预测价值。几乎所有原发性醛固酮增多症患者的血浆肾素活性均小于1ng/dl，但原发性高血压患者中也有20%～25%其血浆肾素活性小于1ng/dl。因此应在立位2h后，测量血浆醛固酮/肾素活性比值，因为立位状态下测得的结果更准确。此外，在低钾状态下，醛固酮分泌减少，所以检测血浆醛固酮/肾素活性比值前应使血钾保持在正常范围。

 

以下是该患者在补钾后的实验室检查结果：血浆醛固酮28 ng/dl，血浆肾素活性＜0.2 ng/ml/h。血浆醛固酮/肾素活性比值为140和醛固酮水平＞15 ng/dl，筛检试验为阳性。

 

虽然大多数药物不影响血浆醛固酮/肾素活性比值，但一些抗高血压药物可能会影响结果的分析。所以，在解释血浆醛固酮/肾素活性比值时应考虑到这些因素。测定该比值前螺内酯至少应停用6周以上。β受体阻滞剂能通过降低肾素活性而导致假阳性结果，钙通道阻滞剂能导致假阴性结果。α受体阻滞剂和扩血管药对血浆醛固酮/肾素活性比值没有影响。

 

血浆醛固酮/肾素活性比值是筛检试验，确诊还需要进一步的诊断试验。一些试验可用来测定醛固酮的自主分泌功能。口服或静脉内给予钠可抑制醛固酮的分泌，一直以来，最常用的原发性醛固酮增多症诊断试验是高钠（＞200mmol/L）饮食3日后，测定尿中醛固酮，如异常即可诊断。另一个诊断试验依据的是输注生理盐水不能抑制醛固酮分泌。患者立位2h后，抽血测定醛固酮浓度，然后在4h内输注0.9%生理盐水2L，4h后重复测定醛固酮水平，如＞5～10ng/dL即认为异常。

 

诊断原发性醛固酮增多症最敏感的试验是地塞米松抑制试验。在血钾正常条件下，患者采用高钠饮食（＞200mEq/d）并服用地塞米松3日，地塞米松标准剂量为：每6h 0.1mg或0.2mg，每日2次。非原发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮水平被抑制到＜5ng/dl，血浆醛固酮水平＞5ng/dl可确诊为原发性醛固酮增多症患者。

 

生理盐水或口服盐负荷试验和地塞米松试验应谨慎使用，因为许多原发性醛固酮增多症患者即使服用多种药物依然不能控制血压。

 

对那些血浆醛固酮/肾素活性比值升高和确诊试验阳性的患者，应寻找原发性醛固酮增多症的原发病因。原发性醛固酮增多症患者大多是肾上腺醛固酮瘤或皮质球状带增生患者。虽然缺乏比较高分辨率CT扫描和MRI（下图）诊断肾上腺醛固酮瘤和皮质球状带增生准确性的数据资料，但已提示二者对肾上腺醛固酮瘤和皮质球状带增生的鉴别能力相似。两种影像方法均可检出直径＞5mm的肾上腺腺瘤，但不能确定腺瘤的生理或生化改变。一些核素扫描方法可用来检查肾上腺腺瘤的生理功能，但其可靠性有限。对于扫描发现直径＞1cm的孤立腺瘤且有临床症状和生化改变的原发性醛固酮增多症患者，如果对侧肾上腺正常，应考虑手术治疗。对这些患者有必要检测肾上腺静脉血以明确腺瘤的生理功能并排除伴随的皮质球状带增生。影像学检查提示为皮质球状带增生的患者也有必要检测肾上腺静脉血和进行外科治疗，因为患者可能是单侧醛固酮分泌增多。虽然治愈皮质球状带增生的可能性很小，但可以显著改善患者的临床症状。

 

 

对伴有原发性高血压的原发性醛固酮增多症患者，治疗的目的是阻止高血压的远期并发症并避免原发性醛固酮增多症本身引起的长期不良后果。原发性醛固酮增多症的治疗策略取决于原发性醛固酮增多症的原发病。对肾上腺醛固酮瘤患者应考虑手术切除的可行性和治愈的可能，而对皮质球状带增生患者只能药物治疗。

 

应教育所有原发性醛固酮增多症患者改变生活方式，包括保持理想体重，锻炼身体，戒烟和避免过量饮酒。必须严格限制钠的摄入（＜100mmol/L）。补钾毫无益处。药物应选用醛固酮受体拮抗剂螺内酯。要告知患者螺内酯可引起的不良反应有无力、性欲下降、男性乳房发育和女性月经不规律。如果患者服螺内酯后出现上述不良反应，可改用阿米洛利或氨苯蝶啶，也可使用美国食品与药品管理局最近批准的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮。依普利酮对原发性醛固酮增多症患者可能有较好疗效。使用治疗量保钾利尿剂后血压仍未达目标血压者需加用其他药物。

 

影像学检查提示有肾上腺腺瘤的原发性醛固酮增多症患者应考虑手术切除。皮质球状带增生患者可能同时伴发有适合手术治疗的其他疾病。应告知这些患者手术治疗益处有限。有些患者可能同时患有皮质球状带增生和肾上腺醛固酮瘤，或更可能的原发性醛固酮增多症伴原发性高血压。患者年龄越小，PRA越低，且是单侧醛固酮分泌增多，则手术效果越好。

 

对原发性醛固酮增多症患者的评价和治疗方法有很大争议，一些人认为使用无创廉价的生活方式改变和药物治疗即可，另一些人认为应严格筛查可进行手术治疗的患者。目前尚无大规模临床试验证明哪种方法更好。以后应将患者的意见融入到治疗决策中并使患者成为治疗决策的积极参与者。

 

该患者采用了保守治疗。根据患者醛固酮/肾素活性比值增高和肾素抑制，可诊断为原发性醛固酮增多症。在患者原服药物的基础上加用螺内酯25mg。服药后，患者血压明显下降但仍未达理想水平，螺内酯加量。因患者不愿进行手术治疗，未做影像学检查。患者血压继续下降，在后续治疗中停用其他抗高血压药是一个理想选择。

 

临床要点

 

1. 高血压人群中原发性醛固酮增多症的发病率为10%～15%。
2. 顽固性高血压患者应检测血浆醛固酮/肾素比值以除外原发性醛固酮增多症。
3. 一些原发性醛固酮增多症患者血钾可正常。
4. 原发性醛固酮增多症的两种主要类型是醛固酮分泌腺瘤和肾上腺增生。
5. 实验室检查确诊原发性醛固酮增多症者应进行肾上腺的影像学检查。
6. 原发性醛固酮增多症患者的药物治疗包括使用保钾利尿剂。 

（李云译  郑晓明校）

 

参考文献

 

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2. Fardella CE, Mosso L, Gomerz-Sanchez C, et al: Primary hyperaldosteroism in essential hypertensives: Prevalence, biochemical profile, and molecular biology. J Clin Endocrinol Metab, 85: 1863-1867,2000.
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7. Conn JW: Primary aoldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med, 45:3-7, 1955.

本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版(主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0)。