肝硬化术后腹围增加
2009-07-24 18:13 点击次数:773发表评论
摘自：由北京大学医学出版社出版的《内科会诊病例精粹》
主译：吴寿岭
患者，女性，26岁。有肥胖史、存在严重脂肪肝并已发展至肝硬化。为了降低体重保护残存的肝功能，实施了管状胃成形术。并希望随着体重下降能使其与体重相关的2型糖尿病和高血压得到改善。术前患者肝功正常，白蛋白3.2mg/dl，总胆红素2.6mg/dl，国际标准化比率（INR）1.3，天门冬氨酸转氨酶（AST）52mg/dl，丙氨酸转氨酶（ALT）60mg/dl。在术后第2日患者出现意识障碍，术后4日出现全腹不适和腹围增加。
体格检查
生命体征：正常。头颅和五官：瞳孔正大等圆，反射灵敏，巩膜轻度黄染。肺：呼吸音清。心：节律规整，心率正常，无杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部：肥胖膨隆，腹部伤口有少量液体渗出，移动性浊音阳性，胫前轻度水肿。
实验室检查
白细胞计数10 200/μl，分类正常。血细胞比容34%。电解质、尿素氮、肌酐均正常，血氨8mg/dl，总胆红素3.2mg/dl，AST 70mg/dl，ALT 72mg/dl，INR 1.6。腹部超声提示中等量腹水。
引起患者意识障碍的原因是什么？
术后肝性脑病。
讨论
肝硬化患者接受大手术时，其并发症的发生率和病死率增加。很多因素在其中发挥作用。吸入麻醉剂减少肝血流，引起肝脏缺血。低血压、血管加压素和低氯血症也能导致肝脏缺血。尽管这种缺血在肝脏正常的患者中并无临床表现，但可能导致肝硬化患者的肝功能恶化。麻醉药物也能直接导致肝脏损伤，三氟溴氯乙烷是一典型代表。当存在严重肝病时，催眠镇静药物作用时间延长，结果使意识恢复时间延长，甚至引发肝性脑病。
围手术期导致死亡的最常见原因有肝衰竭、脓毒血症、出血和肝肾综合征。Ziser等回顾性研究发现肝硬化患者术中并发症的发生率为30.1%，病死率达11.6%。
对于慢性肝病危险度评估一直沿用Childs分级，Childs分级的初衷是为门-腔静脉分流术提供危险性评价，但目前已经广泛用于其他类型手术的危险评估（表1）。各种回顾性研究发现A级病死率为0~10%，B级为10%~30%，C级为53%~82%。Child-Pugh分级是新版的分级系统，主要变化是用INR代替了营养状况。
表1 Childs手术危险度的评价标准
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A级
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B级
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C级
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血清胆红素（mg/dl）
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<2.0
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2.0~3.0
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>3.0
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血清白蛋白（g/dl）
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>3.5
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3.0~3.5
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<3.0
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腹水
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无
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易消退
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难消退
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意识状态/肝性脑病
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无
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轻微
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严重
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营养
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极好
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好
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差
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正常，如果维生素K效果不明显，需要输入新鲜冻干血浆。输入血小板以保证小手术时血小板数>50, 000/μl，大手术时尽可能接近100,000/μl。如果出血时间明显延长，可以试用醋酸去氨加压素。应纠正电解质紊乱，改善营养状况。必要时，术前可行腹穿放腹水以提高呼吸功能，以及术前使腹壁张力恢复正常以减少腹壁伤口裂开和腹壁疝的发生。肝性脑病也应在术前予以纠正，并存下列情况可诱发或加重脑病，包括：碱中毒、便秘、感染、缺氧、氮质血症、低钾血症和胃肠道出血，对这些均应给予适当治疗。
适用于肝脏疾病患者的麻醉剂包括：异氟烷，此药仅0.2%经肝脏代谢并可增加肝动脉血流；阿曲库钠苯磺酸盐、芬太尼、舒芬太尼，都不经过肝脏代谢。最好的苯二氮卓类药物是奥沙西泮和劳拉西泮，它们是通过葡萄糖醛酸化清除且不经过肝脏代谢。
给予患者乳果糖用于治疗新发生的肝性脑病，并给予了低盐饮食、氨体舒通和低剂量呋塞咪来治疗新发生的腹水。适当的利尿药减少了腹水因而没有发生伤口裂开。5日后患者的肝性脑病得到明显改善，但是腹水持续了4周。
临床要点
- 急性病毒性肝炎和急性酒精性肝炎都是外科择期手术的禁忌证。围手术期间急性酒精性肝炎患者的病死率达55%。。
- 肝细胞癌切除的围手术期间病死率是3%~16%。
- 严重肝病患者极易发生感染，可能是细胞介导的免疫功能降低所致。
- 没有进展到肝硬化的慢性肝炎患者围手术期的危险性并不增加。
（王建军译 吴寿岭校）
参考文献
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Gitlin N: Liver disease. In：Lubin MF, Walker HK，Smith （eds）：Medical Management of the Surgical Patient，3rd ed. Philadelphia，JB Lipincott，1995，pp 165-175.
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Friedman LS：The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology, 29：1617-1623，1999.
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Patel T. Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin Proc. 74：593-599，1999.
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Ziser A，Plevak DJ，Wiesner RH，et al：Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology, 90: 42-55, 1999.
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
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学科代码：消化病学 关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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