变化着的甲状腺功能检验
2009-09-08 10:59 点击次数:723发表评论
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者女性，48岁。因便秘、畏寒、体重增加来诊。患者于1993年被发现有亚临床甲状腺功能减退，甲状腺轻度肿大、光滑、无压痛。1995年出现轻度甲状腺功能减退的症状，而且发现甲状腺较前略大、坚硬、无压痛。患者服用L-甲状腺素，剂量调整至125μg/d以维持正常甲状腺功能。1998年，因为治疗月经过多，患者曾服用硫酸亚铁。用药数月后，轻度甲状腺功能减退的症状再次复发，故来诊。有类风湿性关节炎病史。
体格检查
生命体征：正常。皮肤：双手白斑。头颅五官：甲状腺轻度肿大、光滑、无触痛，余无显著异常。胸部：正常。心脏：心率正常，无杂音。腹部：肠鸣音正常，无触痛或肿块。四肢：手偏向尺侧，伴肌肉萎缩和滑膜增厚。
实验室检查
系列甲状腺功能检查
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年 |
TSH （0.4～4.7μIU/ml） |
游离T4 （0.71～1.85ng/dl） |
T3 （72～160ng/dl） |
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1993 |
8 |
0.82 |
120 |
Phase 1 |
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1995 |
24 |
0.43 |
95 |
Phase 2 |
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1996 |
2.5 |
1.24 |
130 |
Phase 3 |
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1999 |
15 |
0.80 |
82 |
Phase 4 |
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患者的临床诊断是什么？
桥本甲状腺炎，由于服用硫酸亚铁干扰了L-甲状腺素的吸收。
讨论
当患者以甲状腺功能减退的症状来诊时，我们应认识到甲状腺功能减退只是一个功能诊断。在评估此类患者时应考虑几个问题：患者处在从亚临床甲状腺功能减退到明显水肿这一临床过程中的哪一阶段？患者有无原发（高TSH）、继发（正常到低TSH）或三发（正常到低TSH）甲状腺功能减退，其原因是什么？
存在自身免疫性疾病（如该患者的类风湿性关节炎），提示自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎）是甲状腺功能减退的原因，尤其妇女这种情况相对常见。如果该患者病初就行抗甲状腺球蛋白和抗微粒体（抗过氧化酶）抗体检测，就可能早期作出诊断。
1998年美国医师学会出版了甲状腺疾病筛查指南，该指南不推荐在小于50岁的人群中进行筛查。但年龄大于50岁的妇女可在常规筛查中获得益处。该患者在筛查中发现伴T4、T3浓度正常的TSH轻度升高，支持亚临床甲状腺功能低下（phase 1）的诊断。应注意存在引起TSH轻度升高的其他原因，包括：非甲状腺疾病恢复期，胃复安和多潘立酮治疗，TSH检测差异。在明确亚临床甲状腺功能减退诊断前，应确定轻度TSH升高持续存在。与该患者的处理方法不同，一旦发现亚临床甲状腺功能减退，应查找潜在的病因。是否所有亚临床甲状腺功能低下的患者均用甲状腺激素替代治疗仍存有争议。但一致的意见是：如果TSH＞10μIU/ml，抗甲状腺抗体滴度升高，可触及肿大的甲状腺或者有抑郁、便秘、乏力等甲状腺功能减退的非特异症状，强烈提示给予治疗。伴高抗甲状腺抗体滴度的亚临床甲状腺功能减退的妇女，每年有4.3%发展为明显甲状腺功能减退。
随着甲状腺功能持续衰退，甲状腺功能减退病人可以出现T3优先分泌（phase 2）。因为产生1分子的T3仅需要3个碘原子，而1个分子T4需要4个碘原子，所以逐渐衰竭的甲状腺启动T3优先分泌。另外，T3的生物活性是T4的5倍，所以从启动T3分泌中产生可观的代谢收益。正常情况下，仅20%循环T3来源于甲状腺分泌，余下80%由外周T4脱去一个碘获得。随着甲状腺功能下降，优先T3分泌启动，此时较多的T3来自甲状腺本身。此类患者可以表现血清TSH浓度进一步增高，T4进一步下降，而T3仍保持在正常范围内。T3水平维持正常，可使患者仅有轻度或无甲状腺功能低下的症状。
随着甲状腺功能减退的确诊，患者开始L-甲状腺素治疗，缓慢的每6～8周调整1次剂量，直至患者甲状腺功能恢复正常状态，成人平均需要L-甲状腺素的替代剂量为1.6μg/（kg·d）（约70kg的成人约112μg）。注意适宜的替代剂量范围很大，从50～200μg/d不等。
作为替代治疗的一部分，T3的作用仍有争议。一项最近的研究显示，每天用12.5μg T3部分替换50μg T4，可改善这些病人的神经生理功能。但内分泌专家传统的较为聪明的观点是，仅在患者用L-甲状腺素未能达到充分的健康状态时才考虑用T3替代治疗。
通过替代治疗甲状腺功能达到正常状态的患者，可以继之经过循环中激素水平正常而TSH增高的状态，如该患者一样（phase 4）。一个似乎合理的解释是：患者停止替代治疗数月，然后，在行甲状腺功能检测前1～2周恢复L-甲状腺素治疗，这一过程便导致了循环中T3、T4正常而TSH高的结果。在这种情况下，甲状腺功能减退出现TSH升高的解释与糖尿病出现血红蛋白A1C升高相似。一个糖尿病患者用数天胰岛素后，血糖可降到正常范围，而血红蛋白A1C反映此前两个月内的血糖状态。
在L-甲状腺素替代治疗吸收障碍或对吸收药物代谢快的患者中也可看到这种甲状腺功能检测结果。干扰T4肠道吸收的药物包括：硫酸亚铁、考来烯胺、硫糖铝、氢氧化铝凝胶。加速L-甲状腺素代谢的药物包括：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥和利福平。
该患者加用硫酸亚铁后干扰了L-甲状腺素的吸收。替代激素剂量增加到150μg/d后症状消失，TSH水平回降正常。
临床要点
1. 甲状腺功能减退是一个功能诊断，对其病变部位、病因、暂时性还是永久性应作出全面评估。亚临床甲状腺功能低下的诊断日渐增多，需要给予合理治疗。
2. 甲状腺进行性衰竭可导致在明显甲状腺功能减退出现之前的T3优先分泌。
3. T3、T4联合替代治疗可能并不适于大多数患者。
4. 在原发性甲状腺功能减退治疗中，为了最佳L-甲状腺素替代治疗效果而监测TSH，这一方法类似于对糖尿病患者血红蛋白A1C的监测。
5. 在与其他阻滞替代激素吸收或增加代谢的药物同用时，可导致甲状腺素用量增加。
（于 青译 李冬青校）
参考文献
1. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994；331：174.
2. Vanderpump MP，Turnbridge WM，French JM，et al. The incidence of thyroid disorders in the community：A 20-year follow-up of the Whickham survey. Clini Endocrinol （Oxf） 1995；43：55.
3. American College of Physicians：Clinical guideline，Part 1. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med 1998；129：141.
4. Bunevicius R，Kazanavicus G，Zalinkevicius R，Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus trioiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999；340：424.
5. Toft AD. Thyroid hormone replacement—one hormone or two? （Editorial）. N Engl J Med 1999；340：469.
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
学科代码：内分泌学与糖尿病 关键词：
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