解读失误病例 再论胺碘酮适应证

病例摘要

主诉  男性，61 岁。因“持续性胸痛 1 h”入住心脏重症监护室。

诊治经过   经心电图及心肌酶学等检查证实为急性心肌梗死，立即给予改善心肌缺血的扩冠、扩血管等药物治疗，并急诊进行经皮冠脉介入治疗。患者病情得到基本控制后，胸痛消失，但仍有频发室早、短阵室速等（图1）。室性心律失常反复发生使患者血流动力学不稳定，血压偏低。

为稳定病情，决定给予抗心律失常药物治疗。此前患者已服用β受体阻滞剂，但疗效不佳。文献建议，该情况可给予胺碘酮或利多卡因。多数医生认为更多指南主张在缺血性心肌病合并室性心律失常时首选胺碘酮，故决定缓慢静脉推注胺碘 酮 150 mg（2 mg/kg）。推注完毕后，患者突发室颤（图2）、阿斯综合征及意识丧失。立即给予 200 J 电除颤治疗，使患者窦性心律恢复（图 3a），室早、短阵室速随即消失。

 

病例讨论

李医生 : 指南推荐可能也有失误？

李医生认为，指南建议只是原则性意见，而临床病例十分复杂。

2004 年美国心脏病学学院 / 美国心脏学会（AHA）指南推荐，ST段抬高型心肌梗死伴室速、室颤时可采用胺碘酮治疗；2005 年欧洲心脏病学学会发布的心衰合并室性心律失常治疗指南主张，这种情况时仅适用胺碘酮；2006 年 AHA 指南指出，缺血性心肌病合并室性心律失常时首选胺碘酮。另外，根据2006 年 AHA 指南推荐的室速治疗程序，对单行性室速或多形性室速，不论心功能正常还是异常，都推荐胺碘酮治疗（图 4）。因此，本例最终选择胺碘酮治疗似乎毫无疑问。

本例患者电解质检查结果正常，临床经抗缺血与冠脉血运重建治疗后无心肌缺血加重。因此，给药后室速、室颤发生的唯一解释是指南推荐的治疗意见仅对多数病例适合，但例外情况也可能存在。

王医生 : 精确掌握病情  切忌张冠李戴

王医生认为，本例患者无电解质紊乱、无心肌缺血加重，因此胺碘酮给药后立即发生室速、室颤肯定与胺碘酮的应用直接相关，但并不属于指南推荐的例外情况。

患者静息 12 导联心电图存在明 显 的 QTc 延 长， 其 QTc 已 达600 ms，超过QTc延长（≥480 ms）的诊断标准（图 3）。但是否存在患者原本 QT 间期不长，而静脉给予胺碘酮 150 mg 治疗，又经电转复造成心肌损伤，进而引起继发性长 QT 综合征呢？

本例图1，多导联同步记录的心电图可见单发室早，且室早代偿期后的又一个室早诱发了多形性室速；窦性周期的QT间期基本正常，但在室早代偿期后窦性周期中，QT间期有明显延长。而随后引发多形性室速的室早存在明显的RonT现象：该室早恰好落在前一心动周期QRS波后的T 波顶点，该落点距 QRS 波起点为400 ms，而此时T波尚未结束。RonT室早的落点距Q波起始时间为400 ms，而整个QT间期至少长560 ms（图3b）。因此，本例急性冠脉综合征患者给予胺碘酮之前就已存在QT间期的延长。该QT间期延长有明显的慢频率依赖性，仅在心电图长RR间期后才显露这种情况，易被忽略、漏诊。

根据 2006 年 AHA 指南，仅有两种室速不适宜应用胺碘酮（图4）。一是室速伴血液动力学不稳定者只能立即选用电转复，而来不及使用胺碘酮；二是伴 QT 间期延长的室速患者不宜应用，虽然胺碘酮是一个延长 QT 间期的Ⅲ类抗心律失常药物，但胺碘酮均匀性延长 QT 间期，不明显增加尖端扭转性室速（Tdp）的发生率，但患者用药前就存在QT间期延长属另一种情况。指南认为，这种情况不推荐应用胺碘酮，本例即为不推荐之列。

因此，本例应用胺碘酮后引发Tdp 不属于指南推荐范围内的例外。根据指南，本例患者不能应用胺碘酮，只是最初医生未能及时正确识别心电图存在的QT延长，进而误用胺碘酮并引发 Tdp，几乎酿成大祸。

专家总结 : 吸取教训  不失误  练真功

不能忽视获得性长 QT 综合征的客观存在  一旦患者 QTc 间期≥ 480 ms，长 QT 综合征的诊断就已成立。QTc 间期的延长提示患者心室肌细胞复极时间存在延长，很可能存在心室复极离散度加大，形成发生室性恶性心律失常的基础。长 QT 综合征存在原发性和获得性两种。有多种原因能引起获得性长 QT 综合征，临床最常见原因包括严重心动过缓、电解质紊乱（尤其是低钾）、应用抗心律失常药物以及心肌缺血等。本例患者虽然电解质正常，但存在室早后的长 RR间期，其与心律缓慢的意义完全相同。事实也证明，患者在长 RR 间期后确实存在 QT 间期延长，同时患者还存在心肌缺血。本例患者推注胺碘酮前就存在着获得性长 QT综合征（图 1、3）。在患者病情严重而医生稍有疏忽时，该情况易被遗漏而造成误诊、误治。

因此，临床医生须特别注意，凡室性心律失常患者经胺碘酮治疗，病情未能有效控制，甚至病情有所加重时，要立即核实患者是否存在获得性 QT 间期延长，如果确属后者则应立即停用胺碘酮。

准确理解和掌握指南意见   临床医学的各种指南都是多位有经验的专家，查阅大量文献，经充分、全面讨论后，提出与总结的意见。因此，各指南融汇了大量专家的集体智慧与意见，每位医生都应充分借鉴与遵循，对其根本理念的理解应力求准确、深入而不能误读滥用。以本例为例，如果经管医生能全面正确掌握指南意见，并能及时发现和确定患者存在获得性长 QT 综合征时，则能避免胺碘酮误用进而能避免该例险情的发生。

牢记适应证与禁忌证  国内外胺碘酮30年应用经验证明，胺碘酮不仅作用广谱，而且作用持久、强效。其有两个广谱之称：一是指能广谱治疗各种心律失常，换言之，几乎所有快速性室上性及室性心律失常都适合该药治疗；二是指有各种心血管病伴心律失常患者都能用其治疗。胺碘酮的双“广谱”特征是其他抗心律失常药物难以相比的。

胺碘酮的禁忌证包括：（1）过缓性心律失常；包括严重的心动过缓和房室阻滞；（2）伴有血压偏低，电解质紊乱（尤其低钾），肝功能障碍，甲状腺功能异常等；（3）QTc 间期明显延长；（4）妊娠、哺乳期女性禁忌或慎用；（5）有胺碘酮不良反应者；（6）血流动力学不稳定者，应首选电转复治疗；（7）同时应用其他抗心律失常药物者，需注意发生同类药物叠加的不良作用而要慎用。

综上，除伴有上述禁忌或相对禁忌（慎用）的几种少数情况外，几乎所有的室上性、室性快速性心律失常都能应用胺碘酮治疗。但当患者心律失常程度轻或不伴明显心血管病时，给予一般抗心律失常药物治疗就可能奏效，这时可先应用一般的抗心律失常药物治疗，此时胺碘酮可作为备用的二线药物。