彭丽萍：急诊STEMI抢救诊疗方案分析一例

病史摘要

20:16 P.M.——入院就诊

患者，男性，60岁，于1小时余前无明显诱因突感胸痛，为胸骨下段后压榨性疼痛，伴心悸，随即晕倒，有短暂的意识丧失伴大汗淋漓，持续数秒后转醒。醒后仍感胸痛，持续1小时不缓解，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无畏寒、发热、气促、腹痛等。

既往有“肺结核”病史，否认曾患高血压病，糖尿病，消化性溃疡，肝炎等病史。吸烟40余年，每天30支左右，偶饮酒。

体格检查：体温36.9℃，心率81次／分，血压92/72 mm Hg；双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音；心界无扩大；律齐，偶可闻及早搏，心音低钝；腹平，无压痛及反跳痛。

实验室检查：（2014.03.12我院急诊）肌钙蛋白定量示正常；心肌酶学：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28 U/L、肌红蛋白（72，2，H，ng/mL)；血常规：白细胞14.98×10⁹/L 、中性粒细胞比值64.45％。电解质、肾功能均正常。

20:46 P.M.——入院诊断

1．冠心病（心肌梗死型），急性下壁＋后壁梗死，Killip 1级。

2．陈旧性肺结核。

21:02 P.M.——冠脉造影

1. 术前用药：阿司匹林肠溶片300 mg po ST；替格瑞洛片180 mg po ST。

2. 冠脉造影显示左主干未见明显狭窄（图1）；前降支近段管壁不规则，中段可见心肌桥现象，血流TIMI 3级（图2）；小回旋支未见明显狭窄，血流TIMI 3级；右冠近中段弥漫性狭窄70％，中段100％闭塞，血流TIMI 3级。远端未见明显侧枝循环供血显影（图3）。

21:07 P.M.——急诊PCI

采用血栓抽吸导管进行抽吸（图4），抽出大量血栓（图5），于病变处植入支架（图6），右冠血流恢复。

21:31 P.M.——手术完成

病例讨论

本例患者得到成功救治的关键在于两点：1. 患者自出现症状至入我院导管室完成血管开通总时间（总缺血时间）为71分钟（＜120分钟）。2. 使用替格瑞洛负荷剂量进行联合双抗是此例PPCI成功的关键。

强调“总缺血时间”的概念以尽快开通罪犯血管对于STEMI患者的抢救至关重要。总缺血时间＜120分钟是手术成功的保障。因此，需要对患者与医务工作者进行双向的教育与培训。针对患者，首先患者需第一时间识别心肌梗死症状；第二步能及时且正确服用阿司匹林、硝酸甘油；第三步应立即联系急救系统。针对临床医师，首先应快速启动急救系统；第二步应规定EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG；第三步在正确判断ECG的基础上直接将患者转运至可行PCI医院，FMC－器械目标时间应＜90分钟；第四步应快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC－器械目标时间应＜120分钟。

本例患者采用阿司匹林联合替格瑞洛负荷剂量进行双联抗血小板治疗也是治疗成功的关键因素。替格瑞洛是一个环戊基三唑嘧啶类制剂（CPTP）。其药物特点为通过P2Y12受体拮抗剂直接起效，无需代谢激活，较氯吡格雷更快速抑制P2Y12受体的效应。此外，ADP受体拮抗可逆性结合，给药间期体循环中活性成分持续存在，因此与氯吡格雷相比，血小板抑制作用更为强效、一致。已证实替格瑞洛可维持较高的IPA水平达2～8小时（87％～89％），且能够快速起效，30分钟即达到41％ IPA抑制。这为急诊介入手术的成功提供了抗血小板治疗的保障。因此各国指南予以Ⅰ类推荐。另外，血栓抽吸处理过程及技巧以及围术期替罗非班的应用也为本病例的成功救治起到重要作用。