张亚臣：左主干急性闭塞ACS患者PCI术后应用替格瑞洛一例

上海交通大学医学院附属新华医院 张亚臣

病史摘要

患者，男性，46岁。“胸痛4天，气急2天”入院。现病史：患者4天前无明显诱因下出现胸痛，疼痛位于胸骨后，呈持续性压痛。发作时患者大汗、乏力，无黑曚、无晕厥、无气急，遂至当地医院就诊。心电图显示aVL、aVR导联ST段弓背向上抬高，诊断为急性心肌梗死，予抗凝等治疗，治疗后胸痛好转，但仍有胸闷感。2天后，患者再次出现胸痛并伴明显气促，症发12小时，故由外院转入上海交通大学医学院附属新华医院心内科治疗。既往史：既往有精神疾病史10年余，一直服用氯氮平，用药早4粒、晚5粒治疗（每日450 mg）。吸烟10年余。

入院检查：体温37℃、脉搏136次／分、呼吸28次／分、血压95/67 mm Hg。高枕位，血氧饱和度80％，额头冷汗，神志清，呼吸促，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率136次／分，律齐，心音低顿，未闻及杂音。

特殊检查：2014年04月08日入院心电图示（图1）：窦性心动过速，Ⅰ、aVL、V₁～V₄导联ST段抬高1～2 mm，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅、V₆导联ST段水平压低2 mm；Ⅰ、aVL呈qR（q＞1/4 R，q≤40 ms），V₁～V₄导联R波递增不良。

辅助检查：CK-MB 64.8 ng/mL；TnI 25.482 ng/mL；Pro-BNP 9733.00 pg/mL；Hs-CRP 154.83；HDL-C 0.83 mmol/L；LDL-C 2.08 mmol/L。临床诊断：1. 冠心病：急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，心功能killip Ⅳ级；2. 精神分裂症。

诊疗过程

因患者病情紧急，诊断后即予拜阿司匹灵300 mg、瑞舒伐他汀10 mg、替格瑞洛片180 mg、倍他乐克47.5 mg、奥氮平片0.5 mg口服，并准备急诊冠脉造影及介入治疗。术中造影显示：左主干开口下100％闭塞（图2），右冠状动脉未见明显狭窄（图3）。给予患者行IABP辅助下PCI术。

于左主干病变处先后用Ryujin 2.0×15 mm、2.5×20 mm球囊6～8 atm进行两次扩张。第一次球囊扩张后造影明显可见前降支通路（图4），于冠脉内给予10 mL欣维宁。该患者回旋支较细小，第二次球囊扩张后于左回旋支处植入导丝予以保护。并于LM-LAD处植入3.5×23 mm Firebird 2支架，支架植入后造影显示左主干（图5）和前降支均已恢复血流，回旋支开口处有较大血栓，但由于患者精神情况差，且无法较长时间平躺配合手术，故予冠脉内再次给予欣维宁10 mL后结束手术。患者术后继续予欣维宁8 mL/h，维持24小时，并予依诺肝素4000 iu皮下注射1次／日、IABP辅助装置应用持续5天后血压好转拔出。口服药物拜阿司匹灵100 mg 1次／日、瑞舒伐他汀10 mg 1次／晚、替格瑞洛片90 mg 2次／日、倍他乐克23.5 mg 1次／日、奥氮平片0.5 mg 2次／日口服。

术后患者胸痛、气促缓解，心电图（图6）示心率已恢复至113次／分，BP 110/60 mm Hg，BNP 1865.00 pg/mL、CK-MB（mass）24.8 ng/mL、TnI 5.2 ng/mL、Hs-CRP 42.45。

病例体会

左主干急性闭塞患者的病情急、变化快、死亡率高，该类患者内科介入治疗效果优于外科CABG。替格瑞洛起效快、抗血栓作用强，为急诊介入治疗赢得了时间上的优势。对于左主干病变的患者，尽早植入IABP辅助装置可为患者度过危险期提供有效帮助，也是PCI手术顺利进行的关键。该患者的特殊之处在于其为精神病患者，且长期服用氯氮平。研究表明，氯氮平可促进炎性介质的释放并能影响葡萄糖、血脂代谢，增加心血管疾病发生的风险（如心肌梗死、中风），长期大剂量服用可直接损伤心肌影响心脏功能。因此，氯氮平可能是影响该患者急性心肌损伤的因素之一。

医师讨论

钱菊英教授：个人非常赞赏这个病例。对于急性心肌梗死患者，替格瑞洛相对氯吡格雷能更快速、强效地发挥抗血小板聚集作用，满足临床的实际需求。急性心肌梗死患者往往支架内血栓发生风险较高，因此替格瑞洛在该类患者中的应用非常有价值。

刘学波教授：贵中心替格瑞洛的临床应用经验比较丰富，且目前大部分临床应用的效果均显示非常好。但我非常困惑其临床疗效到底是药物本身所带来的，还是因为手术操作良好造成的一种巧合，该如何去判断？

张亚臣教授：自我们中心应用替格瑞洛以来，整体感觉该药物在ACS患者中应用的获益非常明显，我认为这并非巧合能够解释。当然，因为替格瑞洛临床应用时间相对较短，远期疗效还有待于继续观察。目前，我们主要将替格瑞洛应用于ACS患者。

钱菊英教授：我认为应该研究一下替格瑞洛在中国人群真实世界中的获益情况。尽管PLATO研究有500多例中国患者参与，但相对于我国广大且复杂多样的人群而言，其样本量较小。而且临床研究对入组患者的筛选具有严格的标准，不能完全反映真实世界。因此，我认为积累并研究替格瑞洛在我国人群真实世界中的经验非常有必要。

张瑞岩教授：我一直思考，临床上抗血小板治疗中，该如何对氯吡格雷和替格瑞洛进行选择，这涉及到合理用药的问题。这两类药物的作用和副作用各不相同，替格瑞洛上市时间较短，临床应用经验不足，所以会在一定程度上影响医师在用药时的选择。因此，正如钱教授所讲，目前替格瑞洛临床应用经验的积累是最重要的，这将促进医师在抗血小板治疗中的临床选择更具合理性。